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1、第十章 全科医疗健康档案建立与管理,本讲主要内容,第一节 建立全科医疗健康档案的目的和意义 第二节 全科医疗健康档案的内容 第三节 全科医疗健康档案的管理 第四节 计算机化的健康档案 第五节 ICPC,第一节 建立社区居民健康档案目的,掌握居民的基本情况和健康现状 开展全科医疗服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据 为司法工作提供依据,第二节 居民健康档案的基本内容,一、个人健康档案 二、家庭健康档案 三、社区健康档案,全科医疗健康档案的记录方式,广泛采用以问题为导向的记录方式 problem-oriented me
2、dical record, POMR 应用：1968年由Weed首先提出的，1970年Bjorn增加暂时性问题表，1977年Grace等增加家庭问题项目。 优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。,全科医学的医疗记录具备以下几个特点,第一：全面而系统地把病人的健康状况反映出来 第二：病史记录要有连续性、不重复 第三：充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素 第四：便于交流信息 第五：阐述问题既要简洁明了、完整而准确 第六：要有开放性 第七：能从整体上反映医务人员提供照顾的质量,POMR的内容一般包括,病人的基础资料 问题目录 问题描述（SOAP形式） 病程流程表等。
3、,一、个人健康档案,封面 封面格式参考表101，项目填写要完整，不能漏填。 档案号最好“按年社区代号家庭代号个体编码”填写， 如199902002503,表 102. 备 忘 录,封二,（一）病人的基础资料,问题目录,一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。包括： 主要问题目录 暂时性问题目录 长期用药清单,问题目录,目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（actual problems and observed facts），“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有
4、的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进” ，就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。,（二） 主要问题目录（master problem list）,指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等,目录中的问题是需要诊断或管理的,它可以是 1个确定的诊断 1个目前存在的症状或体征 1项异常的实验室检查结果 1个影响健康的危险因素； 也可以是: 心理问题(如抑郁)、 经济问题(如无固定经
5、济来源) 或社会问题(如婚姻不和谐)等。,问题目录 病人姓名：吴某某 出生日期：1966-05-01,（三） 暂时性（或自限性）问题目录 （The Temporary or Self-limited Problem List）,是1970年由Bjorn 在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。 一般指急性或短期问题。 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索,（四）长期用药清单(The List of Long term Medications),如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 药物明
6、细表被列为全科医疗以问题为导向的病历记录中的一部分,（五）病情流程表,（六）问题描述及进展情况 问题描述 SOAP的形式,S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。,O：代表客观资料(Objective data) 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。,A：代表对健康问题的评估（Assessmen
7、t）： 评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。,P:代表对问题的处理计划（Plan） 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。,POMR记录方式的优点,格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计； 利于同行和国际间的交流； 此记录模式能够
8、清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研； 适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管理。,表 106. POMR健康问题记录方式SOAP书写范例,（七）周期性健康检查记录,（八）保健卡,（九）转诊、会诊、住院记录,（十）慢性病人管理记录、检查化验单,个人健康档案,封面、封二 （一）病人的基础资料 （二）主要问题目录 （三）暂时性问题目录 （四）长期用药清单 （五）病情流程表 （六）问题描述及进展情况（SOAP） （七）周期性健康检查记录 （
9、八）保健卡 （九）转诊、会诊、住院记录 （十）慢性病人管理记录、检查化验单,二、家庭健康档案,以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。 无统一格式，但为必备内容,家庭健康档案的内容,封面 家庭的基本资料 家系图 家庭主要问题目录 家庭评估资料 家庭各成员的个人健康档案,1. 封面,档案号 户主姓名 社区 家庭住址 联系电话 建档医生 建档日期,2. 家庭的基本资料（family profile）,包括家庭住址、居住环境、家庭设施、家庭经济、家庭生活周期、家庭成员的基本资料等。,包
10、括3或3代以上所有成员； 所有家庭成员的姓名年龄或出生日期； 任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因； 家庭成员的主要疾病或问题； 标出在同一处居住的成员； 结婚和离婚日期； 将子女由左至右按年龄大小依次列出； 使用的符号及其图例。,3. 家系图-设计原则,主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。 家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。,4. 家庭问题目录,5. 家庭评估资料,APGAR评分等,6. 家庭各成员的健康档案,三、社区健康档案,建立社区健康档案（Community Health Records），是把社区视为一个被照顾者，收集社区
11、自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。,社区健康档案的内容,1、社区基本资料 2、社区卫生服务状况 3、社区居民健康状况,1）社区的自然环境状况（平面结构图） 包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也会有所不同，导致社区存在的卫生问题不同。,1.社区基本资料,2）社区的经济和组织状况 包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、
12、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。,1.社区基本资料,3）社区人口学资料 包括人口数量、年龄及性别构成、社区014岁以及65岁以上负担人口构成、文化构成、民族构成、婚姻状况、职业分布、家庭结构等。,1.社区基本资料,包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。 社区卫生服务统计资料 门诊量统计、就诊原因分类、健康问题及构成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院时间等。,2.社区卫生服务状况,3. 社区居民健康状况,1） 出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、人口自然增长率、死因构成、死因谱 2）疾病
13、统计资料：疾病谱、发病率、患病率、病死率、生存率等。,3）危险因素调查及评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。,3. 社区居民健康状况,第三节 社区居民健康档案的管理,健康档案建立过程中的管理 健康档案建立过程中应遵循的原则 健康档案建立过程中的管理措施 健康档案归档过程中的管理 健康档案使用过程中的管理,1. 健康档案建立过程中的管理,健康档案建立过程中应遵循的原则： 逐步完善速度原则 资料收集前瞻性原则 基本项目动态性原则 客观性和准确性原则 保密性原则,建档方式：A. 个别建档；B.普遍建档。 建档管理：（1）加强全
14、科医生对建立健康档案重要性的认识；（2）制订健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为；（3）建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度；（4）制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核相结合。,2. 健康档案归档过程中的管理,归档方式：（1）以家庭为单位，将个体健康档案放入家庭健康档案；（2）以个人为单位，将家庭档案归入个人健康档案。 归档管理：（1）编号；（2）应备专门的档案柜；（3）编制姓名索引，方便查找；（4）专人管理；（5）经常进行质量检查。,社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服务站点服务范围的布局结构及重要指标，应绘制成图，贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面评价，并总结成报告保存，以考核全科医生的社区工作业绩。,2. 健康档案归档过程中的管理,3. 健康档案使用过程中的管理,（1）健康档案的查找与存放 全科医疗就诊卡上注明家庭健康档案和个体健康档案的编号；使用结束后存放于原处。 （2）健康档案的信息使用 临床、教学、科研。 （3） 健康档案的外借管理 除非十分必要，一般不外借； 转诊借用时必须登记，及时收回。,第四节计算机在健康档案管理中作用,计算机化健康档案系统的优点 计算机化健康档案在使用中存在的问题,
