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1、医学ppt,1,腹膜透析超滤治疗,Peter G Blake Director Peritoneal Dialysis Associate Professor of Medicine Optimal Dialysis Research Unit London Health Sciences Center University of Western Ontario,医学ppt,2,液体清除,1.血透和腹透中强调了溶质清除目标而忽视 了液体清除 2.透析病人中心血管并发症死亡率高(增加20倍) 提示体液容量和血压的控制十分重要 3.透析病人中高血压的高发生率提示液体清除是不充分的 4.高转运的CA
2、PD病人由于液体超负荷导致更高的死亡率,医学ppt,3,ESRD病人死亡原因分析(加拿大 1996),医学ppt,4,低转运CAPD病人生存率更高,医学ppt,5,超滤的生理学,腹膜的三孔理论: 大孔, 小孔, 超小孔 超小孔(水通道蛋白)只转运水分子,而无溶质的进出所以与钠的筛选有关 由于葡萄糖可以自由地通过小孔,因而葡萄糖主要靠超小孔产生渗透作用.,医学ppt,6,超滤决定因素的生理学,1.渗透梯度 (葡萄糖) 2.折反系数 (葡萄糖) 理想的为 1.0, 但葡萄糖的非常低，为 0.02 3.超滤系数 (LpA) 有效腹膜面积 (A) 膜的水通透性 (Lp) 4.静水压 (毛细血管对腹腔内
3、+ 渗透梯度),医学ppt,7,腹腔液体的吸收,直接通过淋巴回吸收 也可先吸收到组织中，然后通过淋巴组织和毛细血管被清除吸收 以上两个过程都是“短时大流量”,由于腹腔内溶质和液体被清除，此过程明显减少,医学ppt,8,PD病人的净超滤,净超滤是超滤量减去液体吸收量 临床上我们只能通过改变渗透梯度和渗透剂控制病人的净超滤,医学ppt,9,临床实践中超滤的决定因素,1. 葡萄糖浓度 2.腹透液存留时间 3.腹膜的转运类型,医学ppt,10,APD -葡萄糖浓度对超滤的影响,医学ppt,11,临床实践中超滤的决定因素,1. 腹透液中葡萄糖浓度 2.腹透液存留时间 3.腹膜转运类型,医学ppt,12,
4、超滤的治疗,超滤的多少依赖于时间 超滤率在每次交换开始时最大，在2-3小时到达最高峰 必须平均分配每次交换的时间 最长存留时间不能超过8-9 小时 长时间存留时应用高浓度的葡萄糖腹透液,医学ppt,13,CAPD - 存留时间和浓度对超滤的影响,医学ppt,14,APD - 存留时间和浓度对超滤的影响,医学ppt,15,临床实践中超滤的决定因素,1. 腹透液中葡萄糖浓度 2.腹透液存留时间 3.腹膜转运类型,医学ppt,16,腹 膜 平 衡 试 验 (PET)标 准 化 建 议,做PET前夜应进行标准CAPD治疗,腹透液存留8-12小时.将前夜腹透液引流后,病人在平卧位注入2 L 2.5% 葡
5、萄糖透析液 在注入透析液的同时,病人需左右翻转,变换体位 透析液留腹0,2和4小时时取透析液标本,测定透析液中 Ur, Cr, Gl 和 Na浓度 在透析液留腹2小时时,取血标本测定其 Ur, Cr, 和 Na浓度 4小时后病人取直立位，将腹腔中的透析液全部引流出来,并记录引流量,医学ppt,17,腹膜平衡试验解释,计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的 D/Do 值 根据4个小时的D/P肌酐值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运、和低转运 总的来说，高转运的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低 低转运的病人则相反，高
6、平均转运和低平均转运的病人介于两者之间,医学ppt,18,Peritoneal Equilibration Test,医学ppt,19,腹膜平衡试验,高转运的病人适于用短时间留腹-行APD 白天干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置 低转运病人适于用长时间，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换 平均转运的病人可行 CAPD 或 APD 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显,医学ppt,20,体液超负荷,体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果 随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤 残余肾
7、功能的丢失使超滤的问题更突出,医学ppt,21,体液超负荷的原因,超滤失败 (UFF) 顺应性差 摄入过量的盐 使用的透析液浓度不恰当 无尿 机械性的原因,医学ppt,22,超滤失败的分型,I型超滤失败 腹膜高转运状态 葡萄糖渗透梯度迅速下降 II型超滤失败 腹膜低转运 腹膜面积减少,医学ppt,23,超滤失败的分型（续）,III型超滤失败 高淋巴回流率 IV型超滤失败 水通道蛋白功能失常,医学ppt,24,超滤失败,I型衰竭是PD病人中最常见的，并随着PD进行时间的延长而增多 II型衰竭不常见，IV型衰竭更少见 III型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确 一般来说，失超滤的一年发生率
8、 3% ，三年为 9.5% ，六年中为30%,医学ppt,25,多聚葡萄糖透析液 (7.5%多聚葡萄糖),葡萄糖多聚体分子量为16,800，渗量为 285 mOsm/kg 在胶体渗透压作用下，通过腹膜上的小孔发生超滤作用 葡萄糖主要是通过超小孔起作用，因为超小孔没有超滤发生，所以没有钠的筛选 因为多聚葡萄糖不弥散入血，所以胶体梯度和超滤作用得以维持,医学ppt,26,多聚葡萄糖透析液 (7.5%多聚葡萄糖) （续）,长期存留时效果更明显(如 CAPD夜间留腹, APD白天留腹) 因为高转运的病人腹膜面积较大，所以效果最好 通过淋巴管吸收 (短时大流量),医学ppt,27,体液超负荷的定义,体液
9、超负荷是多种原因引起的临床综合症 是不能维持目标体重和无水肿状态的结果 目标体重是根据临床确定并经常变化的 - 根据临床检查，血压评估和实践验证,医学ppt,28,体液超负荷的评估,1.首先要收集病人的病史，询问病人的尿量，液体摄入量，病人每次交换顺应性和体重增加的方式 2. 然后进行体检，决定体液超负荷的程度，是否存在疝气或渗漏,医学ppt,29,体液超负荷的评估,3.检查PD病人的以往记录，比较病人的体重，所用透析液的浓度和超滤量 4.进行一次短时交换，观察液体灌入和流出的情况，评估导管的功能和超滤量,医学ppt,30,改善PD患者体液调控的12种措施,1.早期开始腹透 2.保护残余肾功能
10、 3.每次用大剂量髓袢利尿剂，保持尿量 4.对病人进行宣教，说明限制盐和水的摄入，控 制水肿和体重增加的意义,医学ppt,31,改善PD患者体液调控的12种措施 (cont),5.适当使用高浓度的透析液 6.注意病人的腹膜转运功能 7.高转运和高平均转运的病人可考虑使用APD技术 8.如果CAPD病人发生夜间负超，可使用夜间交换装置,医学ppt,32,改善PD患者体液调控的12种措施 (cont),9.APD白天短期存留 - 长时间存留可以达到充分的清除和短时间存留可达到足够超滤 10.用多聚葡萄糖可以使CAPD和APD达到长期存留 11. 经常对病人的目标体重进行重新估计 12.当液体清除不
11、能达到降低血压的效果时，才用抗高血压药物,医学ppt,33,腹膜功能的保护措施,避免腹膜炎 即时有效地治疗腹膜炎 尽可能少用高浓度葡萄糖透析液 用生物相容性高的腹透液,医学ppt,34,ISPD AD HOC 委员会对液体调控的意见,1998 在 Dr. S. Mujais 和 Dr. K. Nolph的领导下第一次会晤 是一个国际性组织，有16位成员 报告正在准备中,医学ppt,35,医学ppt,36,医学ppt,37,医学ppt,38,医学ppt,39,医学ppt,40,医学ppt,41,医学ppt,42,医学ppt,43,医学ppt,44,治疗方法准则,医学ppt,45,病例分析,50
12、岁老年女性病人，PET为高转运CAPD 4 x 2.5 L 透析2年残余肾功能降为0，出现体液超负荷状况和夜间透析液负超。 (每天超滤为 1.5 L ),医学ppt,46,病例分析 contd,改换透析治疗方式 APD 5 x 2.5 L, 但清除率低 Kt/V 1.8 CrCl 45 L/wk 白天增加一次 2.5 L 清除率提高到Kt/V 2.0, CrCl 55 L/wk ，但白天存留透析液有负超现象，并有体液超负荷,医学ppt,47,选择 一,用多聚葡萄糖透析液作白天存留 晚间开始引流 3 L Kt/V 2.2, CrCl 65 L/wk 缓解水肿现象,医学ppt,48,选择 二,白天存留3小时后(如在11 a.m.)放出存留的透析液 每次灌入量增加到 2.5 LKt/V 2.1, CrCl 60 L/wk 消除水肿,此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！,
