咽部疾病(三)

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1、咽部疾病（三） 天津第五中心医院 程万民 一、鼻咽纤维血管瘤 （一）病例 患者，男， 17 岁，因反复口鼻大量出血伴左侧鼻塞 1 年就诊，查体：贫血表现，鼻镜及鼻内镜见左侧鼻腔后段淡红色肿物，表面光滑，可见扩张血管。 CT 检查示鼻咽部肿物。初步诊断：鼻咽纤维血管瘤。治疗：住院后行 DSA 了解肿瘤的供血来源，并进行血管栓塞，行鼻内镜鼻咽纤维血管瘤切除术，病理报告支持临床诊断。 （二）概述 鼻咽纤维血管瘤常发生于男性青少年，多见于 10 25 岁，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。发病原因不明，因其年龄特点，有学者认为与激素代谢有关。鼻咽血管纤维瘤是一种鼻咽部良性肿瘤，但侵袭力强，呈恶

2、性生物学特征，往往反复大出血，病情凶险，甚至危及生命。 （三）表现 反复鼻出血或经口咳血，常伴有不同程度的贫血表现。鼻塞：多呈进行性加重。邻近结构受累症状：压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣、耳痛及听力减退；破坏颅底及压迫脑神经，则引起头痛及脑神经麻痹。 （四）扩展方式 PPT13 所示。 （五）检查诊断 前鼻镜检查：多在收缩鼻腔后可见鼻腔后部淡红色肿物。 鼻内镜检查：可见鼻咽部有圆形或分叶状淡红色肿物，表面光滑，有时可见到扩张血管。 影像学检查： X 线片、 CT 或者 MRI ，均可了解肿瘤的形态、大小、位置、向周围侵犯的范围、扩展方向及其与周围解剖结构的关系。 数字减影血管造影（ DSA ）：可

3、了解肿瘤的供血来源，并可进行血管栓塞减少术中出血。 一般不主张取活检，列为禁忌。 （六）治疗 主要采取手术治疗。 术前准备： 1 、全身检查：同其他手术术前。 2 、输血准备： 3 、减少术中出血措施： DSA 行供血动脉血管栓塞以减少术中出血。 手术进路： 1 、经鼻腔：鼻内镜辅助。 2 、经硬腭进路手术。 3 、鼻侧切开进路： 4 、面中掀翻进路 5 、经硬腭与经唇龈切口双切口进路： 6 、鼻侧切开与颅内联合进路： 二、鼻咽癌 （一）病例 患者，男， 50 岁，因左侧耳闷 1 月就诊，门诊查耳镜检查见鼓膜淡红色，标志不清，中耳分析为 B 型鼓室压图，诊断为左耳渗出性中耳炎，在门诊服药及鼓膜

4、穿刺 3 次仍有耳闷。 提问：该患者需要做什么检查排除什么病？诊断治疗经过：该患者经鼻咽部 CT 及鼻内镜检查，均发现左咽隐窝新生物，取活检病理报告为鼻咽癌，经放射治疗，鼻咽癌得以控制。 （二）概述 鼻咽癌为我国发病率较高的恶性肿瘤之一。本病男性多于女性，发病年龄多在 40 60 岁之间。发病率以广东省为最高，其次为广西、湖南、福建等省（区）。本病部位隐蔽，不易早期发现。 （三）病因 1 、遗传因素：种族易感性及家族聚集性。 2 、病毒因素：主要为 EB 病毒。 3 、环境因素：吸入有害物质，如多环烃类、亚硝胺类及微量元素镍等可能与鼻咽癌的发生有一定的关系。 （四）病理 鼻咽部原发癌的以结节型

5、占多数，其次为溃疡型、菜花型及黏膜下型。鼻咽癌绝大部分属低分化鳞癌；高分化鳞癌、腺癌极少见。 （五）临床表现 向鼻咽部抽吸鼻涕后，吐出的鼻涕中带血，或擤出鼻涕带血。 鼻部症状：鼻咽部肿瘤逐渐长大，可阻塞后鼻孔，出现鼻塞，多为单侧性，瘤体增大时可能会发生两侧阻塞。 耳部症状：鼻咽肿瘤侵犯或压迫咽鼓管咽口，常可引起分泌性中耳炎，而出现患侧耳鸣、耳闷塞感及听力下降，或伴有鼓室积液。 颈淋巴结肿大：常发生于一侧乳突尖下的颈深上群淋巴结，多无疼痛。 头痛：常偏于一侧，部位以颞、顶部或枕部为多，常因肿瘤破坏颅底，在颅内累及三叉神经而引起。 脑神经症状：肿瘤经破裂孔侵入颅内，或破坏颅底骨质，经卵圆孔、岩尖、

6、斜坡、翼突及棘孔进入颅内，常会有第一脑神经麻痹。颈部淋巴结转移肿块可压迫穿出颅底的第、 X 、及对脑神经，出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜等。 远处转移：包括骨骼、肝、肺及关节等部位。 （六）检查及诊断 鼻咽癌发病部位较隐蔽，容易漏诊。凡遇中年患者，有原因不明的一侧咽鼓管阻塞、中耳积液、向后抽吸鼻涕带血、颈部淋巴结肿大、一侧性头痛等症状时，均应反复仔细做鼻咽部检查。间接鼻鼻咽镜检查、鼻内镜检查及鼻咽活检术是确诊鼻咽癌的常用方法。 CT 扫描可显示鼻咽粘膜变化及了解骨质破坏情况，对鼻咽癌的诊断颇有帮助。 （七）治疗 放射治疗目前仍然是鼻咽癌的首选方法，早期发现的患者放疗后 5 年存活率可达

7、 60 一 80 。 根据情况辅以中医辨证治疗、化学药物治疗、免疫治疗等，可以提高疗效，改善全身情况，减轻放射反应。 下列情况时，可适当考虑手术切除： 1 放疗后局部复发或尚有残存的病灶； 2 放疗无效的颈部局限性肿块； 3 对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌。 三、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS ） （一）病例 患者，男， 35 岁，因睡眠打鼾 10 年，加重伴憋气、嗜睡 2 年就诊。患者自述开车超过 20 分钟即需路边停车休息，数百元钞票不能超过 30 张。查体：身高 170cm ，体重 110 公斤，双侧扁桃体度肥大，软腭松弛，咽腔狭窄，血压 220/130mmHg ，睡眠监测：

8、 AHI=65 。诊断：重度 OSAHS 。治疗：住院后行呼吸机持续正压通气治疗 3 天，行气管切开术，血压稳定， 1 周后全麻行悬雍垂腭咽成形术及扁桃体摘除术，术后 1 周拔除气管套管，血压恢复正常，睡眠打鼾、憋气及嗜睡消失。 （二）定义 是指上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止 10s 。低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低 50% 以上，并伴血氧饱和度（ SaO ）下降 4 或伴有觉醒。 （三）相关概念 睡眠呼吸暂停低通气（通气不足）指数（ apnea-hypopn

9、eaindex,AHI ）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。成人于 7 小时的夜间睡眠时间内，至少有 30 次呼吸暂停和低通气，或呼吸暂停低通气指数 5 即可诊断为 OSAHS 。 （四）病因 1 、上呼吸道结构异常 （ 1 ）鼻部因素：鼻瓣区狭窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎等。 （ 2 ）咽部因素：悬雍垂过长或肥大、扁桃体或腺样体肥大、 （ 3 ）舌部因素：舌体肥厚、舌甲状腺、舌部肿瘤。 （ 4 ）颈部因素：甲状腺巨大肿瘤、颈部瘢痕等。 2 、肥胖：肥胖者气道周围脂肪组织存积，致气道狭窄、阻塞。 3 、

10、内分泌紊乱：甲状腺功能低下、肢端肥大症。 4 、年龄因素：老年人组织松弛，导致睡眠过程中上气道塌陷。 5 、遗传因素 （五）症状 夜间睡眠时鼾声多超过 60dB ，影响他人休息，伴有呼吸暂停及憋醒。憋醒后有心慌、胸闷等不适感。日间嗜睡、乏力；记忆力减退、注意力不集中、工作效率差；性格和行为改变。合并高血压、心律紊乱、心力衰竭，甚至心脏骤停。 （六）检查 多导联睡眠监测 (PSG) ：可监测心肺功能，睡眠期各时相，心律和心率变化，记录血氧饱和度，低通气和呼吸暂停指数，了解呼吸暂停的性质和程度。鼻阻力测定和声反射鼻腔测量：了解鼻腔通气功能，判断鼻腔阻力平面。纤维鼻咽镜或电子鼻咽镜检查：观察鼻咽部有

11、无阻塞性结构改变，部位及程度，可观察悬雍垂 / 软腭及舌根部阻塞情况。影像学检查颅骨正侧位片：了解舌骨 / 上颌骨 / 下颌骨 / 硬腭 / 鼻咽部气道有无异常。 （七）分度 PPT74 、 75 所示。 （八）治疗 1 、保守治疗 （ 1 ）控制体重，合理饮食，适量运动。 （ 2 ）适宜的睡眠体位，侧卧位可使鼾声减轻或消失。 （ 3 ）药物治疗缓解上气道通气阻力的药物，如鼻粘膜收缩剂等；内分泌激素：如甲状腺素。 2 、器械疗法 （ 1 ）口腔矫治器，适用于舌根肥大的患者。 （ 2 ）鼻扩张器，可减少鼻瓣区通气阻力。 （ 3 ）持续正压通气（ CPAP ）。 3 、手术治疗 （ 1 ）气管切开术：重症 OSAHS 切实有效的治疗方法。 （ 2 ）鼻部手术：鼻中隔偏曲矫正术等。 （ 3 ）扁桃体、腺样体切除术。 （ 4 ）悬雍垂腭咽成形术（ UPPP ）：是目前治疗 OSAHS 的常用手术方法。 （ 5 ）舌骨悬吊术。 （ 6 ）舌体部分切除术。 （ 7 ）颏舌肌前移术。 （ 8 ）颌骨前移术。 四、课前讨论答案 鼻咽癌发病部位隐蔽，不容易早期发现，中年患者出现下列情况需做鼻咽部检查：一侧咽鼓管阻塞、中耳积液；向后抽吸鼻涕带血；颈部淋巴结肿大；一侧性头痛。