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1、328下篇健康管理技能应用 第十四章 特殊人群的健康管理第一节 孕妇、乳母的健康管理怀孕和哺乳阶段是女性人生中的重要阶段，因此对这部分群体和个体进行健康的管理非常重要。从宏观的角度来看，因为孕产妇的健康和死亡对社会经济和医疗发展水平比较敏感，通常孕产妇死亡水平代表着一个国家和地区宏观社会经济发展的水平。从微观的角度来看，妇女在怀孕和哺乳期间的健康关系到上下两代人的生命和健康，此阶段的健康管理也就显得更加重要。一、孕妇和乳母的生理特点妊娠是很复杂的生理过程，孕妇在妊娠期间体内会有一系列的生理调整，以适应胎儿在子宫内正常的生长发育。妊娠期，在大量激素的影响下，母体的合成代谢增加，基础代谢率升高。妊
2、娠期妇女常伴有消化功能的改变，例如恶心、呕吐、消化不良、便秘等反应，对某些营养素如钙、铁、维生素 B12 及叶酸的吸收能力增加。妊娠期胃肠道蠕动减弱，易引起胃肠胀气与便秘，妊娠晚期子宫压迫直肠可加重便秘，并可因静脉血流淤滞而出现痔疮。妊娠期孕妇需要排出自身及胎儿的代谢废物，因此肾功能负担加重。妊娠期母体的体重发生明显变化，一般体重增加 1112. 5kg。妊娠期妇女血浆容量及红细胞量增加。血容量的增加幅度较红细胞增加的幅度大，致使血液相对稀释，血中血红蛋白浓度下降，可出现生理性贫血。孕妇在妊娠晚期随着红细胞增生及胎儿成长容易出现缺铁。妊娠期血液处于高凝状态，部分凝血因子增加，血小板略有减少。妊
3、娠期间的口腔卫生值得注意，由于孕妇体内的雌激素、孕激素增多，内分泌系统发生很大变化，使牙龈的毛细血管扩张、弯曲、弹性减弱，导致血液淤滞，血管壁的通透性增加，加之，进食次数增多，以及早期频繁呕吐，为口腔中的细菌滋生创造了条件。产后哺乳期的生理变化与妊娠期变化是连续的，开始逐步恢复至孕前状态，泌乳是这个时期的主要生理特征。妊娠晚期就可由乳房挤出少量黄色清水样乳汁，直至产后23 天仍分泌初乳，以后在腺垂体催乳素的作用下，乳腺充血肿胀，分泌乳汁，并且量逐渐增多。产后 23 日乳房增大皮肤紧张，表面静脉扩张充血，有时可形成硬结并使产妇感到疼痛。哺乳期给胎儿哺乳有利于母体生殖器官及有关器官组织更快恢复。初
4、乳中含有大量免疫蛋白，是新生儿早期理想的天然食物。接下来的过渡乳中乳糖和脂肪的含量逐渐增多，而蛋白质的含量有所下降。成熟乳富含蛋白质、乳糖、脂肪等多种营养素。因此，母乳是婴儿的天然食品，在正常条件下一般提倡母乳喂养。与此同时，哺乳期女性的心理变化也是这一时期比较显著的特征，初为人母的女性通常心理变化比较329下篇健康管理技能应用复杂，与其在妊娠期的心理状态、对分娩经过的承受能力、环境及社会因素有关。二、孕妇和乳母的健康风险（一）个体因素孕妇的一些个体因素会给孕妇的健康带来风险。如孕妇先天性子宫畸形；输卵管发育不良；年龄小于 18 岁或大于 35 岁；身高70 公斤；有过畸形儿的妊娠史；家族有遗
5、传病或畸形史；原因不明的 2 次以上自然流产史；以往有死胎、死产、新生儿死亡的病史；骨骼发育异常尤其是骨盆狭窄或畸形；既往或目前患内外科、妇科疾病；早孕反应很重、尿酮体阳性等。这些因素可能导致孕妇的流产、早产、异位妊娠等异常妊娠结局。对于乳母，乳房发育的一些异常会给乳母哺乳过程带来健康问题。（二）环境因素工作和生活环境中的不良因素，如一些化学物质（酒精、吸烟、铅、镉等）和物理因素（如噪音、高温、X 光等）会影响孕妇健康，进而可能对胚胎或胎儿造成损害。社会文化（文化程度、贫富、宗教） 、孕产妇所处的社会和家庭环境也会间接影响孕妇和乳母的健康。（三）行为因素和生活方式孕妇在妊娠期间受到创伤、感染或
6、自身精神高度紧张等都可能引起不良的妊娠结局，常见的是流产、胎儿畸形。孕妇和乳母的不合理用药也是影响健康的突出危险因素，已有的研究表明药物的性质、服用剂量、服用时间的不同可能会引起胎儿或婴儿不同的健康问题，值得引起重视。孕妇营养是妊娠期保健的重要方面，妊娠期营养不良可能导致孕妇的营养缺乏病。例如，缺乏铁、叶酸、维生素 B12。容易引起营养性贫血，维生素D 缺乏引起骨质软化病，蛋白质严重缺乏引起营养不良性水肿等。营养缺乏对胎儿影响也较为严重，可引起胎儿出生低体重、早产、围生期死亡率增加、脑发育受损、先天畸形。此外，合理利用已有的卫生服务是妊娠期健康的重要保障。目前医疗保健机构可以提供的包括计划怀孕
7、前的体检、妊娠早期建卡、定时进行产前检查、异常情况及时终止妊娠、住院分娩等服务。近些年来随着医疗服务水平的提高，越来越提倡计划怀孕，即在怀孕前半年夫妻双方开始为怀孕做相应的准备，注意营养和生活方式、避免环境危险因素等，以最佳的身体和心理状态进入妊娠期。三、孕妇和乳母的健康管理妊娠期可以分为 3 个阶段，妊娠早期（孕 12 周之前） 、妊娠中期（孕 12 周至孕 27周） 、妊娠晚期（孕 28 周至孕 40 周）（一）妊娠早期的健康管理孕妇的健康管理首先应该从孕妇识别早孕开始。有性生活的妇女，以往月经正常，一旦月经超期未潮，首先应该想到可能是怀孕，并及时去医疗保健机构检查确诊。确诊已经怀孕并适宜
8、生育的孕妇，应该定期做产前检查。孕 12 周之前在医院建立档案，12周后要定期检查，如有高危因素，如孕妇年龄过小或是高龄产妇、有不良妊娠史、有疾病遗传史、有内外妇科疾病等，应增加检查次数。通过每次产前检查和及时筛查，能够及时发现高危因素，有孕妇本人基本情况（如年龄、体重、身高等） 、不良孕产史、内330下篇健康管理技能应用科合并症及产科并发症等。通常情况下，孕妇到医疗保健机构检查的次数是前 3 个月至少一次，27 孕周前每 4 周一次，2835 孕周每 2 周一次，36 孕周后每周一次。有异常的孕妇应增加产前检查的次数。妊娠早期是胚胎细胞分裂活跃、神经系统发育的关键期，也是胚胎最敏感的时期，应
9、该避免接触有毒物质（如农药） 、X 线，治疗疾病使用药物应该听从医生的建议。妊娠早期要避免工作场所和生活环境中不良因素，如噪声、辐射、高温、装修材料黏合剂等。在妊娠期应该避免感染疾病，治疗疾病需要在医生指导下慎重用药。边远山区或新生儿破伤风高发区，没有接受过破伤风类毒素全程免疫接种的孕妇应该到医院去注射破伤风类毒素。妊娠早期的孕妇应避免过重的体力劳动及剧烈运动，以防流产、早产或早破水，但适当运动还是必要的。妊娠期膳食应该随着生理变化和胎儿生长发育的状况而合理进行调配。因为妊娠早期主要是胚胎发育阶段，所需要营养与妊娠前差别不大，但重要的是合理膳食。妊娠早期的膳食应以清淡、易消化、口感好为主要原则
10、。建议每日服用适量叶酸和维生素 B12等，以预防神经管畸形的发生。孕妇要适当补充营养、保持良好心态，避免吸烟、饮酒和过量摄入咖啡因。 中国居民膳食指南(2007)指出孕早期妇女在一般人群膳食指南十条基础上，还应补充以下 5 条内容：膳食清淡、适口；少食多餐；保证摄入足量富含糖类的食物；多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸；戒烟、禁酒。由于体内激素的变化，孕妇很容易出现牙龈出血、肿胀，口臭，引起的牙龈炎称为“妊娠期牙龈炎” 。因此要重视妊娠期口腔卫生，掌握口腔保健的方法，坚持每日两次有效刷牙，饭后漱口。做好定期口腔检查和适时的口腔治疗。只要重视并做好口腔清洁保健，可以有效预防妊娠期牙龈炎的发生。妊娠期
11、里口腔疾病发展较快，定期检查能够保证早发现、早治疗，使病灶局限在小范围。对于较严重的口腔疾病，应选在合适的时间治疗。妊娠早期治疗有可能引起早产，妊娠晚期许多药物及麻醉不能使用，所以合适的治疗时间是妊娠中期。孕妇的情绪与婴儿的发育有着密切的联系。妊娠早期的过度不安可能会导致胚胎发育不良，流产并引起胎儿畸形。孕妇应该以喜悦的心情接受怀孕，学会自我心理调节，善于缓解不健康的情绪，保持稳定、乐观、良好的心态，使胎儿有一个良好安全的生长环境。如果在妊娠早期出现早孕反应过于严重、阴道流血等症状，应该及时到医疗机构就诊。（二）妊娠中期的健康管理妊娠中期的孕妇要定期进行临床检查，包括体检、化验、B 超等。存在
12、高危因素的人群要进行产前诊断，可以在形态学、染色体、酶学、代谢产物和基因五个水平进行产前诊断，判定胎儿是否有先天性疾病，为能否继续妊娠提供科学依据。在妊娠中期，孕妇要适当休息，每天保证充足的睡眠(810h)，取左侧卧位，改善胎儿的供氧。妊娠中期的每天应该做孕妇体操，活动关节，锻炼肌肉，同时可以缓解因妊娠中期姿势失去平衡而引起身体某些部位的不舒服感。妊娠中期坚持每天锻炼能够松弛韧带和肌肉，使身体以柔韧而健壮的状态进入妊娠晚期和分娩。国内外许多运动医学专家认为，正常健康的孕妇在妊娠期间能够安全地从事体育锻炼，只要没有出现异常情况就可以坚持下去。在运动过程中要注意热身、补液、适度等原则。331下篇健
13、康管理技能应用中国居民膳食指南 (2007)指出孕中、末期妇女在一般人群膳食指南 10 条基础上，还应补充以下 5 条内容：适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量；适当增加奶类的摄入；常吃含铁丰富的食物；适量身体活动，维持体重的适宜增长；禁烟戒酒，少吃刺激性食物。妊娠期能量的增加是为了满足胎儿生长发育、母体组织增长、母体蛋白质和脂肪贮存及代谢增加的能量需要，但能量的摄入量与消耗量应保持平衡。妊娠中期的膳食应广泛选择和食用新鲜的乳、蛋、禽、鱼、肉、蔬菜和水果等，以保证母体和胎儿对营养素的需求。妊娠期的营养不良使胎儿的生长发育延缓，早产儿发生率及围产期新生儿死亡率增加，脑发育受损。但如果孕妇营养
14、过剩、体重增加过度，易出现巨大儿，增加难产的危险性。中国营养学会 2000 年修订的膳食参考摄入量 (DRls) 建议孕妇自妊娠 4 个月开始每日增加能量摄入量 0. 84MJ (200kCal)。除了数量保证外，还要保证优质的动物及豆类蛋白质的摄入至少占 1/3 以上。妊娠期对无机盐的需要量增加，易缺乏的主要是钙、铁、锌、碘等。中国营养学会建议妊娠中期妇女钙的每日适宜摄入量(AI)为1000mg，铁的 AI 为 25mg。在妊娠中期孕妇应加强自我监护，如数胎动、测体重、家属配合测胎心等。如果出现严重的头疼、头晕、阴道出血等要及时就医。（三）妊娠晚期的健康管理妊娠晚期的重点是监测胎儿发育，防治
15、妊娠并发症，做好分娩前的准备。妊娠晚期，孕 2836 周，每 2 周去医院检查 1 次，孕 37 周以后每周检查 1 次。包括常规保健内容（产科检查和辅助检查） 、骨盆测量、胎儿监测。全妊娠期体重增长的最佳标准是 12. 5kg。妊娠晚期的营养应该在妊娠中期的基础上适当调整。妊娠晚期合理控制总热量，多食纤维食物，高质量蛋白质、新鲜蔬菜、补充维生素及矿物质，可少食多餐，并要监测空腹及餐后 2h 血糖。需要增加蛋白质、必需脂肪酸的摄入，多吃动物蛋白和大豆蛋白，多吃瘦肉、海鱼等。补充钙摄入，每日需要 1200 1500mg，可多喝牛奶、鱼和虾。妊娠晚期，胎儿肝要贮存铁，孕妇需要多吃动物肝脏和血豆腐。
16、妊娠晚期的热量不能补充太多，尤其是最后一个月，要适当限制饱和脂肪酸和糖类，限制肥肉和谷物的过多摄入，以免胎儿过大，影响分娩。中国营养学会 2000 年修订的膳食参考摄入量(DRls) 建议孕妇妊娠后期钙的每日适宜摄入量(AI)为 1500mg，铁的 AI 为 35mg，锌的每日推荐摄入量(RNI) 20mg，碘的 RNI 为 200g ，维生素 A 的 AI 为 3000IU，维生素 B1 的 RNI 为 1.5mg，维生素 B12 的 AI 为 2.6g，维生素 B6 的 AI 为 2. 0mg，维生素 C 的 RNI 为 130mg，维生素 D 的 RNI 为 400IU。一些研究表明，阴道的各种感染可能与胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、早产、宫内窘迫、低出生体重有关，因此对筛查阴道感染阳性者可以口服敏感、毒性小的抗生素来预防多种并发症。（四）哺乳期的健康管理产后 42 天内，产妇身体逐步恢复到怀孕前的状态，尤其是生殖器基本恢复正常，除乳房以外。母乳是婴儿最好的食物，初乳对婴儿的健康格外重要。早期的
