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1、4.6.8.3：将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 1.1.1.1：平均住院日10天。1.1.1.1：床位使用率93%。1.1.2.1：ICU符合重症评估标准的患者30%-40%1.1.3.1：评审前一年手术和住院的前十大病种。1.6.3.1：有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可以在30分钟内获得。85%、95%。1.6.4.1：数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEM）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。2.1.2.1：预约就诊比例呈逐步提高状态。
2、2.2.2.1：门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。2.2.4.1：门诊绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。2.3.3.2：急诊留观时间原则上不超过72小时要求。对24、48、72小时的患者有分级查房与管理。2.3.4.2：用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.3.4.2：急诊会诊时间在30分钟内。严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术在30分钟内到达手术室。2.3.5.1：急救设备完好率1000%，处于应急备用状态。2.3.5.2：急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%、85%、95%。2.3.6.1：有统计数据：（1）接受急诊诊
3、疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。2.4.3.1：获得双向转诊的患者例数。2.4.5.1：对出院病人随访要有数量要求，并详细登记。随访率。3.2.1.1：处方、医嘱合格率大于等于95%3.3.1.1：术前准备制度落实，执行率大于等于95%3.3.2.1：涉双侧、双重结构、多平面手术者手术标记执行率大于等于95%3.3.3.1
4、：手术核查手术风险评估执行率大于等于95%3.4.1.1：手卫生依从性大于等于60%、75%、95%3.4.2.1：手术室等重点部门外科洗手操作正确率1000%，全院洗手正确率大于等于90%、95%3.5.1.1：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放曲艺、标识和贮存方法相关规定，符合率大于等于95%3.5.1.2：对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，负荷率大于等于90%、95%3.5.2.1：正确执行核对程序大于等于90%、95%3.7.1.1：高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率大于等于90%、95%3.8
5、.1.1：高危患者入院时压疮的风险评估率大于等于90%、95%3.9.1.1：每百张开放床位年报告大于等于10件、15件、20件。4.1.1.1：有各科室、部门的质量与安全指标，各职能部门的质量与安全管理目标。4.1.1.2：各科室对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。4.2.1.1：有质量考核体系和管理流程。4.2.1.2：有医疗质量关键环节和重点部门的管理标准。4.2.3.1：三基培训覆盖率大于等于95%考核合格率大于等于95%4.2.4.2：落实患者安全目标4.2.4.3：开展防范医疗风险的教育，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于等于70、85、95%4.2.5.2：应用质量
6、管理技能开展管理的临床科室大于40%，临床、医技科室大于60%4.2.7.1：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉； （6）医院感染；（7）病历质量； （8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。4.3.5.2：随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授权名单符合率大于等于95%4.4.4.1：临床路径的病历有将平局住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标流入检测范围内。患者入组吕不低于80%，入组完成率不低于70%4.4.6.1：有单病种质量指标
7、信息台账。4.5.3.2：上级医师对诊疗方案核准率大于等于95%4.5.5.2：出院小结大于等于95%符合规范。4.5.6.2：医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。4.5.6.3：甲级病历率90%，无丙级病历。4.5.6.4：对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。4.5.6.4：住院超过30天的患者进行管理4.5.9.1：住院患者治疗膳食就餐率大于等于60%、70%4.6.2.1：术前讨论时限符合率，并记录与病历中。4.6.3.1：术
8、前履行知情同意时限符合率，并记录。知情同意书合格率100%。4.6.5.1：I类切口（手术时间小于等于2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例小于等于30%。4.6.6.1：主刀医师术后24小时内完成手术记录，参加手术医师术后及时完成术后首次病程记录。手术记录和病程记录及时、完成、合格率100%4.6.6.2：肿瘤手术切除组织送检率100%，手术立体组织送检率1000%4.6.8.1：手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。4.6.8.2：医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
9、（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。4.7.1.3：麻醉医师继续教育达标率大于等于95%4.7.2.1：评估与讨论的病历记录完整性100%。4.7.3.1：知情同意书内容完整性100%。4.7.8.3：将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.7.8.4：建立麻醉质量数据库，至少有单不限于：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Stew
10、ard评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。4.8.1.2：床位使用率达到75%。4.8.2.1：重症患者入住、出科符合指征大于等于80%，90%，符合“危重程度评分”的重症标准达30%，30%。4.8.5.2：有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。4.10.4.1：有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。中医
11、临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。4.11.1.2：康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%4.11.2.2：有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。4.11.4.2：康复治疗有效率90%、年技术差错率1%、病历和诊疗记录书写合格率90%、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90%、平均住院日30天。4.14.2.1：列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。采购抗菌药物品种原则上控制在35种15%。定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，:采购抗菌药物品种35种。4.14.2.2：定
12、期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。库房发出药品质量合格率100%。4.14.3.1：每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20 张）和30份出院病历进行点评。有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。4.14.3.3：不合理处方1%。处方药品通用名使用率达95%。4.14.3.6：调剂室年出门差错率0.01%。4.14.4.1：有促进国家基本药物目录优先
13、使用的具体措施，并有监督考评机制。国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。4.14.5.1：根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。4.14.5.4：抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂和口服剂型各部超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。（5）深部抗真菌类抗菌药物不
14、超过5个品种。2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。4.14.5.5：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%:30%（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。（2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。4.14:5.6：3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低
15、于40%、50%。4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 60%、80%。4.14.5.7：随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。:4.14.8.2：对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。4.15.1.2：急诊检验项目在规定时间内报告。4.15.4.4：检验报告合格率大于等于95%4.15.6.2：标本采集、运送规范，标本合格率大于等于95%。4.15.6.5：设备操作合格率大于等于95%4.15.6.6：POCT项目比对大于等于95%4.16.4.1：常规诊断报告准确率95%:97%、99%4.16.4.2：病历诊断报告应在5个工作日内发出。疑难病例和特殊标本除外。4.16.4.3：病理报告单签字与授权文件符合率100%4.16.4.4：细胞学诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。4.16.6.1：有科室医疗质量与安全控制指标。4.16.6.5：常规切片优良率大于等于90%、95%、98%4.16.6.6：2.有单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成的规定与程序。3.有病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定与程序。4.术中快速病理诊断准确率应
