《PEP-3孤独症儿童心理教育量表评估报告》由会员分享,可在线阅读,更多相关《PEP-3孤独症儿童心理教育量表评估报告(11页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名: 出生日期: 实际年龄: 发展年龄: 范 围项目总分已有能力(P分)部分能力(E分)简要评价功能发展模 仿16优势:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势:认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分:A M S M游戏及兴趣8评分:A M S S感觉反应12评分:A M S L语言异常11评分:A M S 教育训练纲要:-受试者合作程度: 评估员: 评估日期: PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名: 评估日期: 评估员:_范 围已有能力(P分)部分能力(E分)未达到的能力(F分)功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼
2、协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望: _PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分: 第一页姓名: 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期: 总分1281211总16131618152627测试时间: A P性 别: ME年 龄: SF偏用:利眼 利手 利足 合计: A_ M_ S_ 合计:P E F 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动3
3、4.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察 (无/轻/重)5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼:右 左 无 7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (若12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3): 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身体部位(3):眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身体部位(3) 眼_耳_鼻_嘴_17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计:AP得分小计:ME得分小计:SF PEP心理教育量表测试项目
4、第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)18 几何形状拼版19.指出拼板位置(3):圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板(3): 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3): 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状(3): 圆形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线,取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_2627.说出物件大小(4): 第1次:大_小_27 第2次:大_小_28. 挑选大小物件(4)第1次:大 小 28 第2次:大 小 相连拼图:猫29.指示出拼块应放的位置(4)*自行/示范,29完成块数: (若23=F,给F)30.紧扣拼块(4): 紧扣 块(若23=F,给F)306块拼图:牛31、完成拼图(6) *自行/需示范31(若23=F,给F) 完成块数