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1、 闭合牵引复位有限切开PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折的临床应用体会 蒋文祥（贵阳东方骨科医院 ）【摘要】 目的： 对闭合牵引复位有限切开PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折的临床疗效及术中注意事项进行系统性回顾分析及总结。方法：收集我院2014年5月2015年10月用闭合牵引复位有限切开PFNA内固定治疗的20例股骨转子间骨折患者临床资料。骨折按Evans分类标准：I型3例，II型4例，III型5例，IV型5例，V型2例，R型1例，均为闭合性骨折，患者平均年龄65岁。 结果：所有患者获得850周随访。骨折全部愈合，愈合时间为1222周，平均16周，髋关节活动良好，未见螺旋刀片切割、松动，无术
2、后伤口感染，无脂肪栓塞及深静脉血栓形成，无内固定松动、断裂、髋内翻及旋转畸形及远期股骨头坏死等并发症。结论：闭合牵引复位有限切开PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折临床疗效较好，是一种可以推广的固定方式。该手术具有操作相对简单，易掌握，创伤比开放小，手术时间短，术中出血少，抗旋转能力强，固定牢靠。符合人体生物力学固定的基本原则，骨折愈合率高，术后并发症相对较少。术后可早期下床活动进行功能锻炼，避免术后长期卧床导致的系列并发症，特别对年龄较大，内科疾病多患者是一种较好的选择。【关键词】股骨转子间骨折；闭合牵引；PFNA。 股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊以外至小转子下方区域内的骨折，又称粗隆间骨折
3、，好发于老年人，约占全身骨折的1.4%，伤后3个月内病人死亡率为16.1%1。如无明显手术禁忌症，现多主张尽早手术治疗，股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）是近年来由AO组织推荐应用的髓内固定系统2，相比较PFN，PFNA具有创伤更小、防旋转、内固定坚强等优点，是治疗股骨转子间骨折目前比较理想的内固定物之一。收集我院2014年5月2015年10月用闭合牵引复位有限切开PFNA内固定治疗的20例股骨转子间骨折患者临床资料，并进行系统的分析及回顾。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组20例，男12例，女8例；年龄4491岁，平均65岁。受伤原因：交通伤2例，高坠伤4例，摔伤14例;左侧8例，右侧1
4、2例。骨折按Evans分类标准：I型3例，II型4例，III型5例，IV型5例，V型2例，R型1例，均为闭合性骨折。术前患高血压病9例，心瓣膜疾病2例，脑血管疾病者2例，肺部疾病3例，糖尿病3例，合并腰椎压缩性骨折的1例，合并骨质疏松症9例。1.2 手术方法 病人入院后常规行胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/7-1/9。积极完善术前相关检查，同时治疗内科疾病，并给予活血化瘀、消肿止痛的中药桃花四物汤加减内服，择期手术治疗。术前常规导尿。麻醉方式：9例采用连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉2例，全麻9例。所有病人取平卧位于骨科牵引床，患侧髋部垫高30度，调整C臂机，将患肢外展15-30度中立位持续牵
5、引复位髋部骨折，确定C臂透视下，骨折复位满意后，维持该牵引位置及牵引力度，于大转子顶端处切一长4cm手术切口，平行切开筋膜层进入，钝性分离臀中肌及大转子处组织，逐层进入至术者手指可触及大转子顶端，如局部有出血，可电刀止血，于大转子顶点处稍偏内处开槽，8号扩髓器扩髓近端，插入导针，导针在C臂X线机下确认进入股骨髓腔，位置正确，如骨折粉碎严重者可用枪式复位钳临时固定骨折块，再用9号扩髓器扩髓通过股骨狭部，逐号扩髓，近端用16号动力近端扩髓器高速打开股骨皮质，为了避免骨折块移位，不要过分轴向加压和外偏，选择合适长度的PFNA（苏州优贝特厂家提供）主钉沿髓腔导针插入股骨髓腔，PFNA钉尾必须与大转子顶
6、端平行。安装连接器，掌握好前倾角，钻入股骨颈定位导针，要求正侧位均在股骨颈中央，摆放标准蛙式位再一次透视确认导针位置无误。导针达关节面下510mm，测量导针长度，以确定打入股骨颈部螺旋刀片长度。用11 mm空心钻头钻开股骨近端外侧骨皮质，插入PFNA螺旋刀片，轻轻锤击到限位处，顺时针旋转插入器将PFNA螺旋刀片压缩骨折间隙并锁定，利用远端锁钉瞄准器将远端锁钉置入，最后拆除连接器，拧入锁钉尾帽。活动患肢髋部关节，查看是否受限，再次C臂透视下确定无误后逐层关闭切口。加压包扎切口，手术结束。1.3 术后处理 常规应用抗生素3-5天，复查血常规及C反应蛋白，确定无感染后停抗生素。术后继续给予活血化瘀、
7、消肿止痛的中药桃花四物汤加减内服。术后第2天可嘱患者进行股四头肌舒缩锻炼及下肢屈伸功能练习。中青年患者术后2周扶双拐患肢部分负重活动，老年患者术后4周扶双拐患肢部分负重活动。术后3月X线摄片提示骨折均完全愈合，渐弃拐完全负重行走。2结果 本组手术时间为45100min，平均80min，切口长35cm,平均4cm，术中出血50100ml,平均80ml,所有患者获得850周随访。骨折全部愈合，愈合时间为1222周，平均16周。髋关节活动良好，未见螺旋刀片切割、松动，无术后伤口感染，无脂肪栓塞及深静脉血栓形成，无内固定松动、断裂、髋内翻及旋转畸形及远期股骨头坏死等并发症。住院期间无一例死亡。按Har
8、ris评分标准3：优 17例（90100分），良 2例（8089分）中1例（7079分）3讨论 股骨转子间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，易伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，若未及时有效地治疗，易留下髋内翻畸形，肢体短缩股骨头坏死等后遗症，加强对围手术期处理，术前应对病人进行全面系统的检查，发现并存症并予相应治疗4。若长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。针对该病，如无明显手术禁忌症的患者原则要求尽早手术治疗，可使骨折达到最大限度的解剖复位，坚强稳定的固定，尽量恢复人体生物学力线，骨折原位愈合，让患者得道早日恢复功能，预防并发症，提高生活质量及延长
9、寿命。PFNA是一种相对新型内固定装置系统，其优点为头钉为直径较粗的螺旋刀片，可通过自动完成抗旋转锁定，只破坏外侧部分骨皮质，即使患有严重骨质疏松的老年患者，在固定后螺旋刀片仍有很好抗旋转力度，当置入螺旋刀片时一般都不会出现头颈分离及旋转，主钉厂家设计时具有6度外偏角及相对PFN较长的主钉尖端及凹槽设计，让PFNA能顺利置入，还可避免导致周围骨折块分离移位。远端的一个锁定孔可选择静态或动态锁定，可根据骨折复位情况供医师选择。我通过以上20例闭合牵引复位有限切开PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折手术方法及术后疗效观察，觉得PFNA在治疗股骨转子间骨折时有如下特点：PFNA内固定是一种髓腔内固定，
10、它不仅符合AO坚强固定的理念，维持人体生物力学的稳定，早期行功能锻炼，早期扶拐不负重下地能足够承受，不会导致骨折移位，内固定松动等并发症；又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口仅4cm，手术时间短，平均80min，出血少，平均80ml，不需输血，术后一般不放置引流管。头钉为直径11mm的螺旋刀片，股骨颈内的骨小梁不会完全破坏，头颈部位骨皮质不会破坏，避免股骨颈骨折及术后并发股骨头坏死。主钉设计的6度外偏角，平卧位从大转子顶部即可插入，无需完整暴露股骨大转子，避免对周围软组织过度损伤，手术操作相对简单，特别对年资较低的医师容易很快掌握，手术时间相对较短，手术风险相对降低，透视次数较少，辐射相对较
11、小。PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折，对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。以下几点需注意：（1）术前行CT平扫加三维重建，确定骨折分型，骨折的粉碎程度，股骨髓腔大小，初步决定主钉的长短及大小，（可照健侧X线片做参考），有条件的医院可行3D打印技术来确定；（2）在植入主钉前必须给予良好的复位，尽量到达解剖复位，如骨折粉碎严重，可用枪式复位钳经皮临时外固定。解剖复位是行PFNA髓腔内固定固定手术成功与否的关键，千万不能依靠主钉插入来获得进一步的复位，否则将导致骨折块移位，无法到达满意的复位固定，颈干角偏离正常范围，置入螺旋刀时可能破坏股骨颈皮质，穿出股骨
12、颈外，导致髋关节内翻或外翻位畸形位固定，改变了下肢人体生物学力线，导致手术失败，给患者带来痛苦。骨折不能解剖复位，还增加了内固定物松动，骨折不愈合可能性。如过度牵引使本来稳定的骨折变得不稳定，骨折端分离，插入主钉时骨折端容易移位，达不到满意的手术效果；（3）选择的进针点应在大转子顶点稍内侧为佳，应主钉有6的外翻，如过于靠外进针容易导致髋关节内翻畸形，在侧位片上，进针点位于大转子中、前1/3，确定在髓腔中央。（4）在确定螺旋刀置入时，必须在C臂透视下确定位置准确无误后方才置入螺旋刀，如打入螺旋刀后再行更改，会导致股骨颈骨质破坏加重，固定不稳，骨折不愈合至手术失败；（5）为了确保PFNA尾部能顺利
13、插入，必须安放导丝，在导丝引导下扩髓，扩髓应从小到大，不要过分轴向加压和外偏，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子部劈裂骨折；（6）PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤5。（7）置入主钉及螺旋刀时，必须多次C臂透视确定骨折位置有无移位。确保手术一次性成功。（8）术前患髋适当垫高，置入主钉时适当内收患髋关节及下肢便于置入。（9）主钉大小长短选择需合理，太大置入困难，大小稳定性较差，螺旋刀不宜太长，一般到达股骨头颈移行处再进0.5cm为好，选择主钉长度一般至少达股骨长度的2/3为宜。综上所述，闭合牵引复位有限切开PFNA内固定术
14、治疗股骨转子间骨折临床疗效较好，是一种可以推广的固定方式。该手术具有操作相对简单，易掌握，创伤比开放小，手术时间短，术中出血少，抗旋转能力强，固定牢靠。符合人体生物力学固定的基本原则，骨折愈合率高，术后并发症相对较少。术后可早期下床活动进行功能锻炼，避免术后长期卧床导致的系列并发症，特别对年龄较大，内科疾病多患者是一种较好的选择。可值得推广。【参考文献】1荣国威，王承武，王满宜，等.骨折.北京：人民卫生出版社，2004,908.2邱贵兴，戴克荣.骨科手术学M.北京：人民卫生出版社，2005:312-319.3吕厚山. 人工关节外科学. 北京：科学技术出版社，1988，150.4蔡建国，高清远，谢兵，等. 老年股骨粗隆间骨折的手术治疗. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（9）：7.5王亚梓，王雷，张海生,等. 股骨转子间粉碎骨折：小转子必须固定吗？ 中华创伤骨科杂志，2004，9：970-971.
