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1、总 论,第一章 导 言,中医内科学是运用中医学理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一门临床学科。它以脏腑、经络、气血津液等病理生理学说为指导，系统地反映了中医辨证论治的特点，因而是中医学学科的主干课程，也是临床其它各科的基础，是必须学好的一门临床专业课。,第一节 中医内科学术理论的起源与发展,中医内科学的形成和发展，经历了漫长的过程。早在殷商的甲骨文中，已有关于疾病方面的记载，开始认识“疾首”、“疾腹”、“疾言”、“疟疾”、“蛊”等内科疾病，并采用按摩和药物等治疗方法，而作为治疗疾病方法之一的“汤液”，传说由商代的伊尹创制。西周时期则有“食医”、“疾医”、“疡医”、
2、“兽医”的分科，其中疾医可谓最早的内科医师。春秋战国时期，出现了脉法、五十二病方、治百病方、足臂十一脉灸经、阴阳十一脉灸经等医学著作。始于战国而成书于西汉的黄帝内经是一部划时代的医学巨著，全面地总结了秦汉以前的医学成就，其最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治，对内科疾病分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统，风、寒、暑、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表现特点来加以认识，为后世内科疾病的分类与命名打下了基础。东汉张仲景总结前人的经验，并结合自己的临床体会，著成伤寒杂病论，以六经论伤寒，以脏腑论杂病，提出了包括理、法、方、药比较系统的辨证论治的理论体系，创造性地发展了内经的医学理论，使内经辨证论
3、治的思维方法与临床实践密切结合起来。伤寒杂病论已经散失，曾经王叔和整理，到宋代成为现存的伤寒论和金匮要略两书。前者以六经辨证来概括、辨识外感时病，对外感病证的发生、发展、预后、治疗作了精辟的论述；后者以脏腑病机来概括、辨识内伤杂病，对50多种杂病的病因、病机、证候、治法作了论述。张仲景首创“六经辨证”辨治外感疾病，“脏腑经络辨证”辨治内伤杂病的方法，辨证论治体系的确立为中医内科学的发展奠定了基础。晋代王叔和著脉经十卷，使脉学理论与方法系统化，并将相似的脉象进行排列比较，以便掌握，对内科的诊断起了很大的作用。葛洪著肘后方，记载了许多简便有效的方药，如用海藻、昆布治疗瘿病，用槟榔驱寸白虫，用青蒿治
4、疗疟疾，该书对肺痨、天花、麻风等病亦有较深认识。隋代巢元方编著的诸病源候论是一部世人公认的最早的中医病因病理学专著，其中记载内科疾病一千余种，且对其病因病机多有阐述，形成了病源学说。如明确提出“寸白虫”的感染途径是饮食不当，瘿病的发生与水土和情志有关，指出各种淋证的病因是“由肾虚而膀胱热故也”等。唐代的千金要方和外台秘要是两部大型临床医学全书，所载内科病证的治疗方法更是丰富多彩。如千金要方肯定了神农本草经用常山、蜀漆治疗疟疾，继金匮要略之后提出用苦参治疗痢疾、用谷皮煎汤煮粥治疗脚气病等，而温脾汤、苇茎汤、犀角散则是治疗内科疾病常用的名方良剂。宋代的太平圣惠方、圣济总录是国家颁行的大型方书，收载
5、了大量的内科方药。陈无择的三因极一病证方论对病因学说有所发展，在病因上首分内因、外因、不内外因三类。金元时期，是中医学术发展史上成绩卓著，影响深远的一个时代，其中最突出的医学家代表是刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪，被后世称为“金元四大家”。刘完素倡火热而主寒凉；张从正治病力主攻邪，善用汗、吐、下三法；李东垣论内伤而重脾胃，首创脾胃内伤学说；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”之说，而主养阴。他们在医学理论的某个领域都有独到的阐发和精深的认识，创制了诸多行之有效的方剂，为中医内科学提供了丰富的理论和实践经验。至此，中医内科学体系已初步形成。,明清以来，中医内科学日益充实、发展，如明代薛己所著内科摘要，
6、是首先用内科命名的医书。王纶著明医杂著，提出“外感法仲景，内伤法东垣，热病用元素，杂病用丹溪”，是对当时内科学术思想的一个很好总结。王肯堂的证治准绳、张介宾的景岳全书、秦景明的症因脉治等著作，对内科的许多病证都有深刻的认识，尤其是景岳全书，更有自己的独特见解，如提出“阳非有余，真阴不足”、阴阳互补学说等，对内科的辨证论治做出了重要贡献。清代对丛书的编著，更是琳琅满目，以内科为主体的书籍，有古今图书集成医部全录、医宗金鉴、张氏医通、沈氏尊生书等。此外，简洁实用的证治汇补、医学心悟、类证治裁、医林改错、血证论等，对中医内科学的发展起了很大作用。如王清任著的医林改错，论述了血瘀证和其它有关杂证，创用
7、血府逐瘀汤、补阳还五汤等补气活血的方剂，这些理论和方药，至今仍有很大的实用价值。温病学说的形成和发展是中医内科学的一个巨大成就。继明代吴又可温疫论提出戾气致病的病因学说之后，清代叶天士著温热论，创立了温病卫气营血的辨证纲领；薛雪的湿热条辨专论湿热之邪所致温病；吴鞠通的温病条辨，提出温病的三焦辨证，充实了内科热病体系；王孟英的霍乱论，对霍乱病的认识卓有新见。温病学家的理论和实践，标志着温病学已具备完整的理论体系，使温病学在中医内科范围内，形成了一个与伤寒不同的又一个外感热病体系。,新中国成立后，在党和政府的重视和关怀下，中医内科学的发展进入了一个崭新的历史时期。国家组织了中医理论整理研究工作，对
8、历代古典医籍和内科文献进行了搜集、整理、研究，出版了大批有价值的医学典籍。同时，注重总结古今中医内科学的理论和实践，编写出版了实用中医内科学等一批中医内科学专著。诸多中医名家著书立说，如秦伯未的谦斋医学讲稿，蒲辅周的蒲辅周医案和蒲辅周医话，任应秋的任应秋论医集等，都颇有见解，有力地促进了中医内科学术理论的继承和发展。在保持中医特色、发挥中医优势这一思想的指导下，积极开展中医内科学科的研究工作。临床研究以现代难治病为重点，通过对胸痹、心痛、疟疾、肾病、肝病、脾胃病、肿瘤等疾病的研究，深化了病因病机认识，在诊断、辨证规范化和防治方法等方面也有较大的发展，提高了临床疗效；对中医内科急症如高热、中风、
9、厥脱、血证、急腹痛等疾病的研究，在治疗方法和剂型改革方面成绩显著，肯定了通里攻下、活血化瘀、清热解毒、扶正祛邪等治疗方法对急症救治的疗效，研制出一批高效、速效、低毒、安全的急救中成药。近来，运用现代科学理论和技术对中医内科学理论的研究，已从细胞水平向更微观的分子水平和宏观的系统论、控制论两个方向发展，如对肾本质、脾胃、气血阴阳及证的研究等，都取得了一定的进展，为实现中医现代化做了有益的探索。,综上所述，中医内科学随着历史进程和医学实践的发展而逐步形成和完善。,第一节 痹证,8,第一节 痹 证,第一节 痹证,9,学习提纲,第一节 痹证,10,痹病的定义是什么? 痹病的证候特征有哪些? 痹病的病因
10、主要是什么? 病机特点是什么?痹病的辨证要点有哪些? 痹病的治疗大法是什么?临证配伍要注意哪些内容? 痹病分哪几个常见证型?各个证型的辨证要点、治法、代表方是什么? 痹病的预防调摄要注意什么? 类风湿性关节炎的治疗有何主要进展?,第一节 痹证,11,概 念,第一节 痹证,12,定义,痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。,第一节 痹证,13,源流,中医文献中有关痹证的论述相当丰富。 内经不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及
11、转归、预后等均作了较详细的论述。 如素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” 素问四时刺逆从论云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。 因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，内经又有五痹之分。素问痹论日：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。” 素问痹论还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不己，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。并在
12、预后方面指出：“其人脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。”,第一节 痹证,14,历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。 张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。 巢元方诸病源候论又称为“历节风”； 王焘外台秘要述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”； 严用和济生方则称“白虎历节”； 朱丹溪格致余论又称“痛风”； 王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”； 李中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则； 叶天士对痹久不愈，邪人于络
13、，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。,第一节 痹证,15,范围,本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等，它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。,第一节 痹证,16,病因病机,第一节 痹证,17,痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。 邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。,第一节 痹证,18,病因,1外因 (1)
14、感受风寒湿邪 久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。 由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。 若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。 (2)感受风湿热邪 久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。,第一节 痹证,19,2内因 (1)劳逸不当 劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。 (2)久病体虚 老年体虚，肝肾不足，肢体筋
15、脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如济生方痹所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。” 此外 恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。,第一节 痹证,20,病机,风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。 患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。 外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，
16、感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。,第一节 痹证,21,痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。 血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。 痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。,第一节 痹证,22,病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼； 痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。 素问痹论：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。,第一节 痹证,23,诊查要点,第一节 痹证,24,诊断依据,1临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或
