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1、银屑病关节炎诊治指南（Psoriatic arthritis，PsA）,南京医科大学第一附属医院 张缪佳,概述,银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病 临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎 病程迁延、易复发 晚期可关节强直，导致残疾,流行病学,美国 发病率3-23/十万，患病率：1-420 /十万 中国 PsA：患病率10-100/十万,发病年龄：30-50岁；男女相差不大 75%先有银屑病，后有关节炎 10%先有关节炎，后有银屑病 15%同时发生（1年内）,PsA的致
2、病机制,临床表现,关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现 一般全身症状： 发热、乏力 系统损害： 眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化 附着点炎,关节表现,受最初分类标准的影响（Moll 53: 573-7,Alexis Ogdie1,2 1Division of Rheumatology, 2Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania 2011 ACR,PsA 银屑病的严重程度, 4,539 surveys returned (95% response rate) 4,064 had
3、a confirmed diagnosis of psoriasis (90%) 340 (8.4% ) have codes for PsA (95% CI: 7.5-9.3%),银屑病和银屑病关节炎,骨关节外表现和伴发症,虹膜炎：中轴型PsA和HLA-B27阳性者多见 肠炎 SAPHO：10%的SAPHO有银屑病 动脉硬化 肥胖 高血压 高血脂 胰岛素抵抗,SAPHO 滑膜炎、痤疮、脓疱疮、甲减、骨炎,诊断标准,Moll和Wright的PsA分类标准： 至少有1个关节炎并持续3个月以上； 至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离； 血清IgM型RF阴性(
4、滴度1:80)。,几种银屑病关节炎国际标准比较,银屑病关节炎（目前定义）,包括银屑病关节炎的特征改变：附着点炎 RF可以阳性 包括了银屑病的家族史，提高了敏感度,鉴别诊断,类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎,GRAPPA:疾病评估 Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis,外周关节 (66/68 关节计数) 疼痛VAS 病人总体评估 功能评估(HAQ) 生活质量评估 DLQI 皮肤科生活质量评估 PsAQOL 银屑病关节炎生活质量评估 疲劳 FACIT- Functional assessmen
5、t of chronic illness （慢性病功能评估） 治疗 急性反应蛋白 (CRP or ESR) 放射线评估,(Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394),PsARC （银屑病治疗反应标准） 包括PaG、PhG、TJC、SJC 治疗前后比较,PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。,银屑病关节炎治疗目的,EULAR PsA治疗原则,PsA引起关节毁损的炎性关节炎,需要多学科共同治疗. PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定 风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现;有显著皮肤受累 时需要风湿科和皮肤科专家
6、共同诊断和治疗。 PsA治疗目的是最大程度改善患者的生活质量；缓解症状、预防结构损伤、保护患者生活功能和社会角色；最终达到消除炎症、疾病缓解的目标 对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗,银屑病关节炎的治疗,GRAPPA Treatment Guidelines For PsAGroup for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis,Ritchlin et al, Ann Rheum Dis 2009;68:1397-94,NSAIDs 关节腔激素注射 DMARDs MTX、SASP、CsA、LEF 、
7、AZA 生物制剂 TNFa抑制剂,银屑病关节炎的治疗,银屑病皮疹,局部用药 紫外线 口服依曲替酯（维甲酸） 始0751 mgkgd，病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周 DMARDs 生物制剂,为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明 传统DMARDs: MTX Azulfidine Cyclosporine Leflunomide 没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展. 没有证据显示传统DMARDs 可以对中轴疾病、指趾炎、或肌腱端炎有效,PsA治疗的挑战,Methotrexate in Patients with Psoriatic Arthritis,Kingsley GH, et
8、al. MIPA (MTX in PsA) trial. BHPR 2010 (20) 双盲 RCT, 221例患急性寡关节或多关节炎, 6 个月 MTX 15 mg/w vs 安慰剂 PsARC, ACR, SJC, TJC, PGA, PhGA, HAQ, VAS, pain, CRP, ESR PsARC 39% in MTX vs 27% in placebo group (p= 0.063; p=0.049 for completer analysis); PGA and PhGA in favor of MTX; no difference in other outcome mea
9、sures 结论: MTX对急性 PsA的治疗价值值得怀疑,Ceponis A, Kavanaugh A. Clin Exp Rheumatol 2010 (Suppl),Sulfasalazine For PsA,221 patients, 2gm Sulfasalazine, 36 weeks treatment,Clegg et al, Arthritis Rheum, 1996,Leflunomide For PsA,190 patients, 20mg Leflunomide, 24 weeks treatment,Kaltwasser et al, Arthritis Rheum,
10、 2004,治疗银屑病关节炎的生物制剂,TNF抑制剂； 依那西普Etanercept 英夫利昔单抗Infliximab 阿达木单抗Adalimumab 戈利木单抗Golimumab 培化舍珠单抗 Certolizumab Pegol 细胞调节剂； 阿来西普Alefacept 阿巴西普Abatacept 依法珠单抗Efalizumab 利妥昔单抗Rituximab,其他生物制剂； 乌司奴单抗 Ustekinumab 阿那白滞素 Anakinra(IL-1Ri) IL-11 口服MMP抑制剂 Oral MMP inhibitors 口服呋喃葡萄糖 Oral Glucofuranose analog
11、ue 反义引物ICAM-1 Antisense ICAM-1 抗-CD4 MoAb Anti-CD4 MoAb IL-1Ra 基因治疗 IL-1Ra gene therapy Anti-IL-18 PPAR agonist,生物制剂治疗银屑病的历史,Etanercept 2002 for PsA, 2004 for PsO Alefacept-2003 Efalizumab 2003（2009撤市） Adalimumab 2005 for PsA, 2008 for PsO Infliximab 2005 for PaS, 2006 for PsO Ustekinumab 2009,PsA T
12、NF抑制剂治疗,依那西普Etanercept 英夫利昔单抗Infliximab 阿达木单抗Adalimumab 戈利木单抗Golimumab 培化舍珠单抗 Certolizumab Pegol,依那西普、 阿达木单抗、英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎 皮损改善 24周的PASI评分,Source: Mease P.J et al. Arthritis Rheum., Mease P.J presented at ACR, Antoni C. et al. Ann Rheum Dis,依那西普、阿达木单抗治疗银屑病关节炎: 24周的ACR评分改善,ACR scores for 40mg eow ad
13、alimumab n= 140, Data source: Abbott Immunology,ACR scores for 25mg biw etanercept n= 145, Data source: Lebwohl M, Et al. at annual meeting of AAD,TNFi Therapy in PsA: Phase III Trials,依那西普: 阻止影像学进展较安慰剂组显著 (1年延展期研究)， 采用复合放射学评分进行评估 (关节周围侵蚀和关节腔狭窄,如 sharp评分) 英夫利昔单抗: 治疗组的影像学进展较基线期改善 (2年延展期研究) 阿达木单抗： 持续抑
14、制银屑病关节炎患者的影像学进展达 2.75 年,TNF拮抗剂治疗的影像学进展,TNF抑制剂的不良反应,TB 英夫利昔单抗和阿达木单抗比依那西普大 根据 BSRBR的数据: 39/ 100 000 患者-年 依那西普 103/ 100 000 患者-年 英夫利昔单抗 171/ 100 000 患者-年 阿达木单抗 输液反应 11% 英夫利昔单抗 12% 依法珠单抗 0.5% 阿达木单抗 0.6% 依那西普 50 mg 每周2次剂量,C.H. Smith, British Journal of Dermatology 2009 161, pp9871019 Dixon WG et al. Rheu
15、matology 2008; 47:171 Dharamsi JW et al. Br J Dermatol 2009; 161:60516,Brimhall et al. Br J Dermatol 2008; 159:27485,TNF抑制剂诱发银屑病,TNF拮抗剂治疗的所有疾病均有报道 Psoriasis, RA, AS, PsA, Behcets, IBD, JIA . Infliximab 53%、 Etanercept 29%、 Adalimumab 18% Collamer et al. 报道110例接受TNFi治疗的患者出现新发或异常恶化的银屑病皮疹 可以发生在治疗后的任何时间
16、(Days to Years) 83%患者无银屑病病史 斑块型或脓疱型较常见 出现在不常见的部位 腹股沟, 外阴, 手掌, 足底,Collamer et al. A48:318319,治疗后,治疗前,治疗-对症治疗,对气管塌陷引起呼吸困难 手术治疗：气管切开术、气管支气管外固定术、气管及心肺移植。 机械通气治疗：持续气道内正压通气（CPAP）可以防止软化的气道塌陷，减轻气体陷闭。 金属支架：对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架 ：镍钛记忆合金支架 心瓣膜病变 抗心衰及瓣膜手术 眼部症状 局部治疗,预后,5年病死率接近1/3 通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。,新版和老版指南,增加了生物制剂治疗 余无任何区别,风湿热诊治指南Rheumatic Fever,南京医科大学第一附属医院 张缪佳,概述,风湿热 是由A组溶血性链球菌感染后引起的全身结缔组织病。 主要累及关节、心脏、皮肤，可以累及中枢神经系统、血管及浆膜等胶原组织。 临床特征： 反复发作性、关节炎的自限
