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1、鲁 家 沟 中 心 卫 生院住 院 病 历 首 页门诊号：科别 外科住院号： 4086姓名 麻巧艳职业（工种）农民性别 女住址 定西市安定区鲁家沟镇山林村民族 汉族入院日期 2009年 1 月 19 日 3Pm年龄 32 岁记录日期 2009年 1 月 19 日 3Pm籍贯 甘肃省定西市病史陈述者 患者本人婚否 已婚可靠程度 可靠主诉：转移性右下腹部疼痛不适2 天，加重 3 小时。现病史：患者于入院前2 天, 无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现 WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术
2、，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前 3 小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。婚姻史：已婚。家族遗传史：无明显家族遗传性疾病。体格检查T 36.5P 80次/ 分 、R 19次/ 分Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无鲁 家 沟 中 心 卫 生 院住
3、 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinski s sig
4、n 、Hoffmanns sign 、Chaddocks sign 、Oppenheims sign 、Godens sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。外科情况：转移性右下腹部疼痛不适2 天，加重 3 小时。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。实验室及器械检查： WBC：22.7X10, N:0.83,L：0.17.初步诊断：急性阑尾炎鲁 家 沟 中 心 卫 生 院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086首
5、 次 病 程 记 录2009/1/19 3Pm ：麻巧艳 ，女， 32 岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民患者于入院前 2 天, 无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现 WBC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前 3 小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。T 36.5 、P 80入 次/
6、院 查 体分 、R 19次/分、Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。实验室及器械检查： WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17.初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：1 、右下腹部疼痛不适 2 天，加重 3 小时。2 、查体：腹部平坦， 无明显胃肠型及包块； 腹肌无异常紧张， 肝、鲁 家 沟 中 心 卫 生 院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻
7、巧艳住院号： 4086脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常 ，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。3：实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17.鉴别诊断：1 急性消化性溃疡穿孔：无返酸、嗳气等溃疡病史。腹部透视示膈下无游离气体。2 右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，尿化验有红细胞。3 急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。诊疗计划：1 ：进一步检查1）相关化验、检查，血常规。.2）X 线胸、腹透视3）直肠指诊2 治疗计划1）请李永泉主治医师查看病人，确定诊断。2）立即手术2009/1/194Pm
8、：谈话记录患者病情稳定， 生命体征平稳， 化验检查已回报， 血常规提示 WBC稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟于今日上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同鲁 家 沟 中 心 卫 生 院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086意手术并同意目前的治疗方案后签字。2009/1/194Pm术 前 小 结麻巧艳，女， 32 岁。入院诊断：急性阑尾炎。病历摘要：患者于入院前 2 天, 无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高， 初步考虑为
9、阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3 小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，入院查体：T 6.5 P 80次/ 分、 R 19 次/ 分、Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看病人后建议手术治疗。手
10、术方式：阑尾切除术麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术适应症：急性阑尾炎，手术禁忌症；无手术日期： 2009/1/19鲁 家 沟 中 心 卫 生 院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外和并发症，患者和家属同意手术治疗并签字,现术前医嘱已开，术前准备工作就绪。鲁 家 沟 中 心 卫 生 院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 4086术 后 病 程 记 录2009/1/197Pm：患者麻巧艳，女， 32 岁。“急性阑尾炎”患者，入院经明确诊断、完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜
11、外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约 9cm，周围脓肿。手术历时 80 分钟，术中补液约 700ml，术后安返病房后给予禁食水，抗炎、补液治疗，嘱暂禁食水。2009/1/1910Pm：谈话记录患者病情稳定，生命体征平稳，向家属交代病情，阑尾切除术后病情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗炎，伤口换药等对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治疗方案后签字。2009/1/209Am主治医师查房记录患者一般情况平稳，体温36.9 ，血压100/70mmHg，心率80次/ 分，伤口敷料干燥，无渗出。主治医师周和查看病人，示该患者术前诊断与术中所见相符，手术过程平稳顺利、
12、效果良好，目前给予对症治疗即可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可停止血，上述医嘱已遵嘱执行。鲁 家 沟 中 心 卫 生 院住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：姓 名：麻巧艳住院号： 40862009/1/219Am患者精神尚可， 体温正常；今日患者术后第 2 天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。2009/1/229Am患者精神尚可， 体温正常；今日患者术后第 2 天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前，密切观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。2009/1/199Am患者病情平
13、稳，精神尚可，体温正常；今日患者术后第 4 天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。，2009/1/269Am出院小结姓名：麻巧艳，性别：女，年龄：32 岁，住院号为 4086入院时间： 2009 年 1 月 19 日，出院时间： 2009 年 1 月 26 日，住院天数 7 天。入院诊断：急性阑尾炎入院时情况：转移性右下腹部疼痛不适2 天，加重 3 小时。体查：T 36.5 、P 80 次/ 分 、R 19 次/ 分、 Bp110/60Hmmg 腹部平坦，无鲁 家沟 中 心 卫 生 院姓 名：麻巧艳住 院（门诊）病历 续 页 门诊号：住院号： 4086明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。实验室及器械检查
