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1、1,麻醉手术期间液体治疗策略,南京军区南京总医院麻醉科 王永光,2,围术期患者常出现容量不足 绝对血容量不足：术前禁食、肠道准备、术中失血、失液等 相对血容量不足：神经阻滞及麻醉药物引起的外周血管扩张，血管内膜屏障功能损伤，血管内液体向第三间隙转移 麻醉手术期间液体治疗是必须的，有助于保持有效的循环血容量，保证中枢神经系统、心脏、肾脏、肠道等组织灌注 麻醉手术期间液体治疗是谨慎的，补液不慎，可能造成间质水肿，细胞代谢障碍，伤口愈合不良，肺顺应性下降，左心功能衰竭，胃肠道功能恢复延迟或凝血功能受损,3,为什么输液 输什么液体 输多少液体 怎样输液体,Why?,?,4,麻醉手术期间液体治疗专家共识
2、（2007）,液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施 术中液体治疗的最终目标 避免 输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注 输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿 保证 满意的血容量 适宜的麻醉深度， 组织灌注满意，器官功能正常,5,为什么输液,液体治疗的目的 维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定 特殊用药的给予,6,胶体液,白蛋白 和血浆,右旋糖苷,羟乙基淀粉,明胶,晶体液,林格氏液 生理盐水,常用液体的种类,输什么液体,7,晶体液 VS 胶体液a VS 胶体液 胶体液b,8,晶、胶体液比较,9,1.提供每日基础液体需要量,2.补充
3、组织间质和细胞内液丧失量,3.补充尿液丧失的液体量,晶 Crystalloids,10,胶 Colloids,11,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,12,输液后血浆容量的静态改变,PVE：血浆扩充量= 输液量 （PV/Vd） PV：血浆量 Vd：液体分布容积 例如： 5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3.5L，PVE = 41.6ml RL或0.9%的NaCl 500ml , Vd占体重20% = 14L， PVE = 125ml 5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水1415ml , PVE = 375ml,13,Compa
4、rtmentGlucose 5%NaCl 0.9%Colloids,intravascular interstitial intracellular,Changes of body compartments,14,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,晶体液导致组织水肿,15,T0,T1,T2,T3,T4,-80,-60,-40,-20,0,2
5、0,40,60,80,100,120,+,+,+,Difference from baseline %,6% HES 130/0.4,RL,140,Changes in tissue pO2 in patients undergoing abdominal surgery,Inflammatory mediators,Albumin,injury,H2O,NaCl,Systemic capillary leak,Scanning EM: normal endothelial cell junction Donald McDonald 1999,Scanning EM: 1 minute aft
6、er substance P (inflammation),19,IL - 6 (pg/dl),0,100,200,300,400,500,*,*,*,+,+,+,+,+,+,+,+,+,baseline,end of surgery,5 hrs after surgery,1st POD,20,200,250,300,350,400,450,500,+,+,+,+,*,*,*,1st POD,5 hrs ICU,end of surgery,baseline,25,50,75,100,125,150,+,+,+,+,*,*,*,sICAM-1 (ng/mL),sELAM-1 (ng/mL),
7、50,100,150,200,250,300,350,400,450,+,+,+,+,+,+,+,*,*,*,IL-6 (pg/mL),Inflammation,内皮细胞黏附分子,细胞间黏附分子,21,-120,-100,Effect of HES and NaCl resuscitation on LPS-induced microvascular perfusion injury,functional capillary density % change,baseline,30 min,3 h,4 h,8 h,24 h,-80,-60,-40,-20,0,20,*,*,from Hoffm
8、ann et al 2002,NaCl,6% HES 130/0.4,22,术前丧失液体,生理需要液体,麻醉导致的血管扩张,术中失血总量,是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？,第三间隙丢失,输多少液体,23,人体每日生理需要量,体重 输入速度ml/(kgh) 第一个10kg 4 第二个10kg 2 以后每个10kg 1 70kg体重病人每小时生理需要量为 410+210+150=110ml/h 禁食10h累计缺失1100ml,24,麻醉导致的血管扩张(补偿性扩容),麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充 麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾
9、功能不全病人应注意血容量过多的危险,25,第三间隙缺失量,组织水肿或跨细胞液体转移形成 ,不能参与维持血容量,与手术部位和方式有关 较小手术：23ml/kg/h 中等手术：46ml/kg/h 有较大暴露创面手术：710ml/kg/h 胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h， 以6ml计为每小时670=420ml， 第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计,26,术中输多少?,70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。术中输液方案?,27,生理需要=4110=440ml 禁食累计
10、缺失=11010=1100ml 麻醉后补偿性扩容=490ml 第三间隙缺失=4203+200=1460ml 合计： 3490ml 失血量=3504=1400 ml或胶体500ml 补偿性扩容，麻醉作用消失需消除， 第三间隙液术后会渐进入血液循环,28,开放输液策略,补充术前丢失量 补充每日维持量 补充“第三间隙”丢失量 补充失血量,湿 wet,29,1li SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 5
11、8, 775803 Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 8206 Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-B
12、lind Study. Annals of Surgery,2004; 240(5): 892-899,30,开放输液策略,充沛的容量负荷的优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 ,湿 wet,31,限制输液策略,晶体液只给维持量, 保持尿量0.5ml/kg/h 不补充“第三间隙”及前负荷 用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定,干 dry,32,回顾性资料，112例经胸食管癌手术 麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉 分组方法 开放输液，平均晶体液用量23861307 ml 限制输液，平均晶体液用量749697 ml 研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减
13、少术后肺部并发症,限制输液策略（1）,Kita T, et al. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256.,33,20例正常的病人，行大肠手术 分组 标准液体输注（3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） 限制液体输注（2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） 比较终点 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症,限制输液策略（2）,Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 181218,34,体重 静脉补液量,入液总量 尿钠排出量,35,两组并发症和30天死亡人数比较,两组固体和液体食物排空时间比较,36,两组病人终点事件的比较,37
