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1、.,23 抗心律失常药Antiarrhythmic drugs,.,心律失常分类,缓慢型(60次/分) 窦性心动过缓、 传导阻滞分 I、II 、 III 度传导阻滞 ， 治疗药物： 阿托品、 异丙肾上腺素。,快速型(100次/分） 房性早搏、心动过速、 心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速 室性早搏、 室性心动过速、 心室颤动。,.,心律失常对循环的影响,心率变化： 心动过速舒张期缩短冠脉供血； 心动过缓心搏量外周重要脏器供血 心动规律变化： 房室收缩不协调,传导阻滞等心室充盈量 心脏收缩功能丧失： 房颤心室舒张期充盈量 心搏量； 室颤功能上等于停搏。,.,第一节心律失常的电生理学基础,
2、.,工作细胞: 特殊传导系统： 窦房结、房室交界、 房室束支（His束）、 浦肯野纤维,心肌 细胞,正常心肌电生理,.,1.静息电位 （resting membrane potential ，RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。,2.动作电位（action potential，AP） 心肌细胞兴奋引起膜去 极和复极过程形成动作 电位。,心肌细胞膜电位,心肌动作电位与心电图,.,mv,30 0 -70 -90,0相 Na+内流,1相 K+外流,2相 K+外流,Ca2+内流,3相 K+外流,4相,APD,.,SA 结细胞膜电位 (mV),0,-50,20
3、0 msec,If or 起搏电流,Ca2+ 通道,K+ 通道,窦房结细胞AP的形成,.,1）自律性：4相自动除极速率决定自律性 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维除极是快速Na+内流所致。 慢反应自律细胞： 窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致。 2）传导性 0相去极化速率决定传导性； 速度快,幅度大 传导快,心肌细胞电生理特性,.,3）不应期（与兴奋性）,ERP (effective refractory period),ERP,.,图解,ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应 ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢,低 4相开始后,膜电位
4、已到静止电位,反应接近正常。,.,心律失常的发生机制,(一)冲动形成障碍 1. 自律性异常 2. 后除极与触发活动 (二)冲动传导障碍 1. 单纯性传导障碍 2. 折返激动 (三)分子机制,.,(一)冲动形成障碍,1. 自律性异常： 正常自律机制改变：植物神经、电解质、缺氧等速率； 异常自律机制改变：非自律细胞RP减小到-60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。,.,(一)冲动形成障碍,2.后除极和触发活动（triggered activity） 后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。 频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异 常冲动发放，引起触发活动。 根据后除极发
5、生时间的不同分为： 早后除极（early afterdepolarization, EAD） 迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD）,早后除极 (EAD ) 特点： 发生在完全复极之前的2相或3相中； 主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小), 除极频率快，振幅小。,早后除极与触发活动,迟后除极与触发活动,迟后除极 (DAD) 特点： 发生在完全复极的4相中（舒张早期）； 细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致； 最大舒张电位水平较低（负值大), 除极振幅较大。,.,(二)冲动传导障碍,1.单纯性传导障碍 可
6、能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起传导减慢有关。 2.折返激动（reentry） 病理基础： 解剖上的环形通路(reentry circuit) 某分支发生单向阻滞 邻近心肌细胞的ERP长短不一,.,19,折返激动（reentry）发生机制,正常心肌,单向传导阻滞,折返形成,.,.,第二节 抗心律失常药物分类,根据Vaughan Williams分类法，分为以下几类： 类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ia 适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠 Ic 重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮 类：受体阻断药；普萘洛尔 类：延长APD的药物；胺碘酮、索他洛尔、溴苄
7、胺 类：钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓 其他类：腺苷,.,第三节常用抗心律失常药,.,类 钠通道阻滞药a类,共性：适度阻滞钠通道；K+、Ca2+通透性，延长ERP；膜稳定/局麻,奎尼丁（Quinidine） 普鲁卡因胺（Procainamide） 丙吡胺（disopyramide),.,奎尼丁（Quinidine）,【Pharmacologic effects】 低浓度：阻滞INa、Ikr; 高浓度：阻滞Iks, Ik1, Ito, ICa,L; Ikur; 抗胆碱;阻断受体 自律性： 传导：抗胆碱用前先服强心苷抑制房室传导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。 不应期：延长APD及ERP。EC
8、G Q-T间期延长；取消折返。 负性肌力,.,Q,R,S,T,AP与Electrocardiogram (ECG)的关系,QRS:0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波下I个兴奋开始： 4相 Q-T间期：APD,J,0,1,2,3,4,.,Quinidine 对心室肌细胞APD,ERP和 ECG 的影响,：给药前,：给药后,.,奎尼丁（Quinidine）,【Therapeutic Uses】广谱 治疗各种快速心律失常 【Adverse effects】 1. 消化道症状 2. 各种心律失常：室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥” 抢救措施:异丙/阿托品/电复律 3. 金鸡纳反应：
9、头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等 4. 低血压：阻断-受体，心肌收缩力。 心率60次/分；SBP 90mmHg；Q-T 30% 停药！,.,普鲁卡因胺（Procainamide）,【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体及胆碱作用。 【临床应用】：主要用于室性心动过速，作用快；iv 【不良反应】：较奎尼丁少且轻,丙吡胺（disopyramide),与奎尼丁作用相似，延长APD、ERP程度同；有明显抗胆碱作用。用于室早、室性、室上性心动过速,.,b类（轻度阻滞钠通道）,共性：抑钠促钾；膜稳定/局麻 利多卡因 (lidocaine) 【药理作用】主要作用于希-浦
10、系统 机制: Na+ ，K+ ; IK(ATP) 1. 自律性： K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性 Na+内流4相去极斜率-自律性,.,利多卡因（lidocaine）,2. 传导性： 治疗量:无影响 高浓度:传导 3. APD和ERP： K+外流复极加快- APD； 2相少量Na+内流 2相平台期缩短- ERP K+外流轻度2相Na+内流-APDERP ERP/ APD比值（相对延长）（折返）,.,Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP 及ECG的影响,-85mV,0mV,.,利多卡因（lidocaine）,【体内过程】首过消除明显，静脉给药 【临床应用】 主要用于室性心律失常，
11、如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。 【不良反应】 1 中枢神经系统： 2 心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压 3 禁用于、度房室传导阻滞。,.,苯妥英钠 phenytoin sodium,【药理作用】膜稳定作用（Na+，K+） 1.仅作用于希-浦系统；自律性，APD、ERP 2.增加房室结0相除极速率，加快传导 3.加快强心苷中毒所致0期除极减慢，改善传导 【临床应用】 主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致 室性心律失常（首选） 【不良反应】静注过快可引起低血压、窦性心动过缓 孕妇禁用（致畸）。,.,又称慢心律、脉律定 化学结构和电生理作用与利多卡因似， 可口服，常用于
12、维持利多卡因的疗效。,美西律 （mexiletine）,.,c类（重度阻滞钠通道）,普罗帕酮 （propafenone，心律平） 【药理作用】具局麻作用 1. 浦氏纤维自律性； 2. 心房、心室、浦氏纤维传导速度； 3. 延长APD和ERP； 4. 轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞,.,普罗帕酮 propafenone,【体内过程】 首过效应明显，血浆蛋白结合 率90% 【临床应用】 室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。 【不良反应】 消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重； 由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，抑制 折返，引发心律失常。,.,氟卡尼（fleca
13、inide）,对INa、 Ikr、Ito及Iks明显抑制。Ik(ATP) 明显阻钠，心房、心室及希-浦系统Vmax而传导；自律性；延长APD。 用于顽固性心律失常或其他药无效时。 该药致心律失常发生率高，主要和抑制INa及Ikr有关。,恩卡尼（encainide),广谱,., 类 肾上腺素受体阻断药,【药理作用】 机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。 1.窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动时明显；儿茶酚胺所致DAD而防止触发 2.房室结、浦氏纤维传导， 3.房室结ERP。,普萘洛尔 propranolol,共性：阻断受体，阻滞钠通道，缩短复极过程,.,普
14、萘洛尔 propranolol,【临床应用】主要用于室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好 【不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。,., 类 延长动作电位时程药,共性：又称钾通道阻滞药，延长APD和ERP，对AP幅度和去极化速率影响小。 胺碘酮 amiodarone 【药理作用】 阻滞Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非竞争性阻断、受体。抑制Na+、Ca2+通道 1.窦房结和浦氏纤维自律性； 2.房室结、浦氏纤维传导速度； 3.显著APD和ERP； 4.扩张血管，冠状A，
15、冠脉血流量，心肌耗氧量,.,胺碘酮 amiodarone,【临床应用】广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效更佳。 对室性心动过速，室早亦有效。 【不良反应】与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。 长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。 少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4 。 个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X光检查。,.,索他洛尔 sotalol,选择性阻滞IKr，非选择性强效阻断受体。 明显APD及ERP，窦房结及浦氏纤维的自律性，房室传导，延长房室不应期而中止折返。 用于室性、室上性心动过速
16、及房颤。 不良反应较少，少数Q-T间期延长者可出现Tdp。,溴苄胺 bretylium,延长APD、ERP，提高室颤阈值，增强心肌收缩力； 用于利多卡因或电除颤无效者,., 类 CCB,维拉帕米 verapamil 【药理作用】 1. 抑制ICa,L；抑制Ikr 自律性； 0相Vmax，窦房结、房室结传导； ERP。,.,维拉帕米 verapamil,【临床应用】阵发性室上性心动过速首选药 室上性和房室结折返激动引起的心律失常效佳 【不良反应】 口服有便秘、腹胀、头痛、骚 痒，静脉致血压降低，窦性停搏； 、度房室传导阻滞、病窦综合征、心衰及 心源性休克者禁用，老人，心肾功能不良者慎 用。,.,其 他 类 药,腺苷
