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1、.,抗菌药物的合理使用2018.05,.,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗生素用于临床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid t
2、he health of the soldiers at war.,.,这些也只是冰山一角,抗生素是临床上应用最广和最重要的一类药物。抗生素的问世和临床应用给人们带来了福音。而滥用抗生素给人们的健康带来危害。 据统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万人，占总体聋哑儿童的30%40%，而一些发达国家只有0.9%。,.,滥用抗生素所致细菌耐药严重,在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。 我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。,.,我国抗菌药物的使用特点,品种多 用量大 级别
3、高 耐药率高,.,抗生素应用现状,应用范围 应用类型 有疑问的应用 人类用(50%) 综合医院20% 20%-50%不需要 社区80% 农业用(50%) 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%,.,误区：抗生素对一切感染都有效,许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。 母亲觉得孩子服用抗生素更安全有效。 尽管临床试验显示抗生素无预防价值，但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染。 患者常常自行服用抗生素。,.,大量使用抗生素的后果,资源浪费 患者的健康受影响 输出耐药菌株,.,耐药菌的变迁,1920196
4、0年 G+菌 葡萄球菌 19601970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESLs 超广谱 -内酰胺酶（G-） AmpCI型 -内酰胺酶（G-） NDM-1 金属-内酰胺酶1,.,10,举例：肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高2,*在G-菌中的检出率,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,1. Rice L et al. T
5、he Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 3. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,.,合理使用抗生素的原则 1、认识抗生素，选对抗生素； 2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药； 3、根据PK/PD制定合理用药方案； 4、针对患者特殊
6、病理情况谨慎用药，密切观察/及时处理抗生素的不良反应。,.,人体,细菌,抗菌药物,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐,药,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人体、抗菌药物和细菌的相互关系,.,临床常用的几类抗生素,.,抗生素的作用机制,1、 阻断细胞壁的合成 2、 阻制核糖体蛋白的合成 3、损伤细胞膜影响通透性 4、 影响叶酸代谢 5、 阻断DNA、RNA的合成,.,2020/11/17,15,抗菌药作用机制,.,-内酰胺类（-lactam）抗生素,青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,.,-内酰胺类,为什么称其为内酰胺类抗生素？ 因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的内酰胺环，可
7、被内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。,.,青霉素类,青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 复合青霉素,.,青霉素G,主要使用在溶血性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶葡萄球菌、炭疽、破伤风、气性坏疽、梅毒、钩端螺旋体、回归热、白喉,.,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,.,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍
8、，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。,.,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。 阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-6g。 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日2-4g。,.,复合青霉素,半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂 哌拉西林他咗巴坦（特治星）,.,各代头孢菌素特点,.,头孢菌素类Cephalosporins,头孢烯
9、,.,第一代头孢菌素适应证,.,第二代头孢菌素,.,第三代头孢菌素,.,头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松Ceftrixone,对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用 约40%的药物自肝胆系统排泄 头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次 国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主 适应证： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染 PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染,.,头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime,对G+菌的抗菌作用差 对铜绿假单胞菌具抗菌活性 头孢哌酮 对-内酰胺酶稳定性较差 约75%自胆汁排出，胆
10、汁中浓度高 可致出血等不良反应 适应证：肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝胆系统感染,.,第四代头孢菌素,3,四价氮原子,.,头霉素类Cephamycins,品 种 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 抗菌活性 较第二代头孢菌素略差 也有将头霉素类归入第二代头孢菌素,7,.,头霉素类 Cephamycins,抗菌特点 对ESBL稳定 对厌氧菌有效 适应证 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手术的预防用药,.,碳青霉烯类Carbapenems,品 种 亚胺培南 Imipenem、 美罗培南
11、 Meropenem 帕尼培南 Panipenem、厄他培南 Ertapenem 比阿培南 Biapenem 抗菌谱 极广 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等 肠杆菌科，对ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快） 厌氧菌,1,.,碳青霉烯类 Carbapenems,适应证 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗 不良反应 亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染,.,单酰胺类 Monobactams,品种 氨曲南Aztreonam 抗菌谱 窄 对肠杆菌科和绿脓具强大作用 对G菌无抗菌活性
12、适应证 适用于各类G菌感染 不良反应 少 与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低 在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者,.,-内酰胺酶抑制剂合剂 lactam/lactamase inhibitor,酶抑制剂品种 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 对多数质粒介导的和部分染色体介导的-内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 合剂的抗菌作用主要取决于内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性 合剂不增强对内酰胺
13、类药物敏感的细菌的抗菌活性,.,阿莫西林克拉维酸 5:1 安美汀、力百汀 氨苄西林舒巴坦 2：1 优立新 哌拉西林他唑巴坦 8：1 特治星 替卡西林克拉维酸 15: 1 替门汀 15：2 头孢哌酮舒巴坦 2:1或1:1 舒普深,临床常用-内酰胺酶抑制剂合剂,.,-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证,产内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗 需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染,.,氨基糖苷类 Aminoglycosides,特点： 抗菌谱广 主要作用于G-菌 对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强 对厌氧菌无作用
14、 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 品种： 庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,链霉素,链霉胍,.,庆大霉素 Gentamicin 用于G杆菌、铜绿假单胞菌感染 与青G联合对肠球菌协同作用 与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用 链霉素 Streptomycin 主要用于结核杆菌感染 阿米卡星 Amikacin 抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强 适用于耐药G菌包括铜绿假单胞菌感染 耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似,.,奈替米星 Netilmicin 抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用
15、强 耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差别 异帕米星 Isepamicin 对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用 特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定 耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别,.,林可霉素类 Lincosamides,品 种： 林可霉素 Lincomycin 克林霉素 Clindamycin 特 点： 抗菌谱窄 对金葡菌等G+菌具抗菌作用 对厌氧菌具良好作用 PK： 在胆汁、骨与骨髓中浓度较高 克林霉素口服吸收完全 不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎,克林霉素,.,大环内酯类Macrolides,品 种 14元环 红霉素 Eryth
16、romycin 克拉霉素 Clarithromycin 罗红霉素 Roxithromycin 地红霉素 Dirithromycin 15元环： 阿奇霉素 Azithromycin 16元环: 麦迪霉素 Midecamycin 乙酰麦迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin 交沙霉素 Josamycin,红霉素,.,大环内酯类 Macrolides,特 点 抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌 国内肺炎链球菌等G菌对其耐药性高 不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障 主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎,.,新大环内酯类特点,品种： 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强 PK：生物利用度提高，半衰期长，每日1次给药 适应证：有扩大 不良反应 发生率低，尤其是胃肠道反应明显低,.,喹 诺
