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1、第十节腰椎间盘突出症,【目的要求】,熟悉腰椎间盘突出症的定义。 了解腰椎间盘突出症发病情况。 熟悉腰椎间盘突出症的病因及发病机制。 掌握腰椎间盘突出症的临床表现及诊断和鉴别诊断。 掌握腰椎间盘突出症的手法治疗。 掌握腰椎间盘突出症的中药治疗和功能锻炼的方法。 了解腰椎间盘突出症的其它疗法。,正常椎间盘结构图,椎间盘突出示意图,1.定义及发病情况,定义：腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起纤维环破裂，导致椎间盘的髓核突出，压迫神经根或/和马尾神经，而引起相应的临床症状。 发病情况：占腰腿痛发病人数的80%，好发于2040岁青壮年，男多于女，以腰4/5和腰5/骶1多见。,2.病因和发病机制,中医病
2、因：与损伤、肾亏、风寒湿邪有关，涉及肾经、督脉、膀胱经及肝胆诸经。 西医病因：退变是根源，外伤和劳损是诱因。,突出部位与神经根的关系 部位 后外侧突出 极外侧突出腰3/4 - 腰4神经根 腰3神经根 腰4/5- 腰5神经根 腰4神经根 腰5/骶1- 骶1神经根 腰5神经根,受压神经根与症状体征关系表,3.临床表现,症状： 腰痛 腿痛 麻木 马尾神经损伤,体征：,腰部畸形 腰椎旁的压痛和叩击痛 腰椎活动受限,脊柱侧弯方向取决于髓核突出部位与神经根关系的示意图,直腿抬高试验 股神经牵拉试验 屈颈试验 腱反射减弱或消失 下肢感觉减退或异常 肌力减弱、肌萎缩,4. 影像学检查,X光片 椎管造影 CT
3、MRI 肌电图检查,X光片,正位侧位,椎管造影,CT,MRI,提问：一患者40岁的男性，突发腰痛，伴右大腿后侧小腿外侧串痛，足背内侧及足底发麻，站立及行走加重，腰身不能直立，卧位时疼痛缓解。医者在全面检查后，诊断为腰椎间盘突出症。请问突出的部位？,5. 诊断与鉴别诊断,诊断： 腰腿痛与腰部受到应力刺激有直接关系 多数腿痛重于腰痛。 神经损伤体征中的两种以上征象 按神经根支配区域分布的皮肤感觉障碍和肌力减弱。 坐骨神经或股神经牵拉试验阳性。 临床表现与影像学检查相一致。,鉴别诊断：,必须与以下疾病相鉴别： 胸、腰椎管狭窄症 腰椎滑脱症 脊柱肿瘤 神经根炎、蛛网膜炎 内脏反射性腰腿痛 梨状肌综合征
4、,6. 治 疗,非手术治疗：适用于大部分患者。 手术治疗：适用于少部分反复发作，非手术治疗无效，影响生活及工作，或游离型脱出，临床症状严重，或神经实质损害；或有马尾神经损害者。腰椎间盘突出症的手法治疗、中药治疗和功能锻炼的方法。,非手术疗法：,中药辩证施治：分6型 风湿痹阻型（独活寄生汤加减） 寒湿痹阻型（附子汤加减） 湿热痹阻型（三仁汤加减或清热利湿汤 ） 气滞血瘀型（复元活血汤加减） 肾阳虚衰型（右归丸加减或温肾壮阳汤） 肝肾阴虚型（左归丸加减或养阴通络汤）,风湿痹证 主证：腰腿痹痛重着，转侧比利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦
5、缓。 治法：祛风除湿，蠲痹止痛 方药；独活寄生汤加减 独活15 桑寄生30 杜仲24 牛膝15 党参24 当归24 熟地黄24 白芍15 川芎9 桂枝15 茯苓20 细辛6 防风10 秦艽15 蜈蚣3条 乌梢蛇30,寒湿痹阻 主证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，随静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 治法：温经散寒，祛风通络 方药：附子汤加减。 熟附子15 桂枝26 白术15 黄芪30 白芍15杜仲20 狗脊15 茯苓18 鹿角霜15 当归15仙茅15 乌梢蛇20,湿热痹阻 主证：腰髋腿痛，痛处伴有热感、或见肢节红肿，
6、口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔白腻，脉濡数或滑数。 治法：清利湿热，通络止痛 方药：清火利湿汤 羚羊角15（先煎）龙胆草12 山栀子12 黄柏15 车前草24 茵陈蒿24 薏苡仁30 防己21 桑枝30 桃仁10苍术12 蚕砂15 木通12。,气滞血瘀 主证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄黄。脉沉涩。 治法：行气活血，通络止痛 方药；复元活血汤加减 大黄110（后下）桃仁 12 当归12 红花6 穿山甲12 柴胡15 天花粉15 甘草10,肾阳虚衰 证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜
7、暖怕凉，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色苍白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。 治法：温补肾阳，温阳通痹 方药：温肾壮阳方 熟附子15 骨碎补15 巴戟天主15 仙茅18 杜仲24 黄芪30 当归10 白术15 乌梢蛇20 血竭6 桂枝9,肝肾阴虚 主证：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体消瘦，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。 治法：滋阴补肾，强筋壮骨 方药：养阴通络方 熟地黄30 何首乌30 女贞子24 白芍24 丹皮15 知母12 木瓜18 牛膝15 蜂房
8、12 乌梢蛇20 全蝎9 五灵脂15 地骨皮20,手法治疗,三大类手法： 轻手法 调整关节手法 大推拿术 大推拿术,硬外麻下电动骨盆牵引后 三位八法 仰卧位：屈髋屈膝 直腿抬高 侧卧位：伸腰拉腿 斜搬 俯卧位：抬腿运腰 按压 抖腰 放松,牵引法：,电动骨盆牵引 床上持续牵引 自身体重垂直牵引 三维立体牵引 电动骨盆牵引,其它非手术疗法,针灸疗法 西药内服：包括消炎止痛药、神经营养药和糖皮质激素。 封闭疗法：包括椎板封闭和硬膜外腔封闭 功能锻炼、理疗和腰围制动等。,5点式功能锻炼,戴腰围制动,立体干扰电理疗蜡疗,手术疗法,优点：能够摘除突出的椎间盘，解除马尾和神经根的压迫，达到明显的治疗效果。
9、缺点：不能修复已经退变的椎间盘，也不能使受损的神经组织即时修复，同时，手术还可能进一步破坏脊柱的稳定性。,术式：,单侧“开窗”髓核摘除术 双侧“开窗”髓核摘除术 半椎板式髓核摘除术 椎间盘镜下髓核摘除术 其它：旁侧入路的椎间盘髓核抽吸术、超声波或激光髓核气化术、髓核溶解术等。,椎间盘镜手术切口,困惑,复发 治疗无效 后期腰椎不稳 青少年发病 椎间盘源性的椎管狭窄 病者拒绝手术 医生夸大某种疗法的效果,思考：,1、腰椎间盘突出症的疼痛特点。 2、突出部位与体征的关系 3、影像在诊断中的地位。,第十一节腰椎管狭窄症,广东省中医院骨一科 主讲老师：陈博来,【目的要求】,熟悉腰椎管狭窄症的定义。 了解
10、腰椎管狭窄症的发病情况。 熟悉腰椎管狭窄症的病因及发病机制。 掌握腰椎管狭窄症的临床表现及诊断和鉴别诊断。 掌握腰椎管狭窄症的非手术治疗。 熟悉腰椎管狭窄症的手术治疗。,1.定义及发病情况,定义：腰椎管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生临床症状者。 发病情况：起病慢，病程长，多见于中老年人。,2.病因及发病机制,中医：劳役伤肾。肾气亏虚为本，风、寒、湿、痰、瘀诸邪作崇为标。 西医：腰椎退行性变为主要病因。 腰椎退变椎体后缘骨赘增生、黄韧带及椎板增厚、小关节突增生、椎间隙狭窄及椎体滑脱、椎间盘突出等 椎管容积减少 狭窄 此外尚有发育性和医源性导致椎管狭窄。
11、,3.临床表现,症状：反复发作的腰痛和腿痛；间歇性跛行；严重的可出现二便障碍及会阴部麻木。 体征：体征不明显，症状与体征不相符合；多数患者腰后伸疼痛加重，前屈则无碍。,4. 影像学检查,X光片：可见不同程度的脊椎退行性的表现。 椎管造影：能反映病变椎管狭窄的程度，表现为不同程度的碘柱充盈缺失甚至完全梗阻。 CT：能准确地测定椎管的形状和管径。 MRI,X光片,椎管造影,CT片,5. 诊断和鉴别诊断,诊断： 反复发作的腰痛和腿痛； 间歇性跛行； 腰后伸时症状加重，前屈时无加重； 症状和体征不相符合； 影像学检查相一致。,鉴别诊断：,腰椎间盘突出症 腰椎滑脱症 椎管内和脊柱肿瘤 神经根炎 下肢动脉
12、供血不足等,6. 治疗,非手术治疗：适用于早期的腰椎管狭窄症，狭窄尚未形成持续性压迫。 手术治疗：适用于症状明显，已形成持续性压迫者。,非手术治疗,中医辩证用药：同腰椎间盘突出症辩证。 西药内服：消炎止痛药、神经营养药和糖皮质激素等。 针灸按摩：忌重手法过伸按压和旋转。 卧床休息 牵引：忌大重量牵引。 功能锻炼、理疗和腰围制动等。,手术治疗,目的：解决压迫的因素。 术式： 全椎板减压术 半椎板减压术,腰椎管狭窄症术后1,腰椎管狭窄症术后2,小结：,定义和发病情况 病因及发病机制 临床表现、诊断和鉴别诊断 治疗方法 非手术治疗方法 手术治疗方法,思考题：,腰椎管狭窄症的临床表现。 腰椎管狭窄症的
13、非手术疗法。,第十三节梨状肌综合征,广东省中医院骨一科 主讲老师：陈博来,【目的要求】,熟悉梨状肌综合征的定义。 了解梨状肌综合征发病情况。 熟悉梨状肌综合征的病因及发病机制。 掌握梨状肌综合征的临床表现、诊断和鉴别诊断。 掌握梨状肌综合征的封闭疗法、手法推拿及功能锻炼等技术。 了解梨状肌综合征手术治疗。,1、定义及发病情况,定义：各种原因导致梨状肌痉挛、挛缩，使其间穿出神经受压，而产生相应临床症状者。 发病情况：不定，多数与外伤有关。,2、局部解剖,尾骨尖,大转子,髂后上棘, c,b,a,d,dd,e,dc:梨状肌投影 e:坐骨神经出梨状肌处 ad=1/3ab de=1/3dc,a:髂后上棘
14、 b:坐骨结节 c:大转子,梨状肌在体表投影,髂后上棘与尾椎尖的连线上，髂后上棘下2CM处，向大转子所作的连线,3、病因与发病机制,外力性损伤 感受风寒湿邪或局部炎症： 梨状肌 坐骨神经 劳损 病理性：肿瘤、感染,4、临床表现,病史：多数患者有外伤史，少数有受凉史。 症状：腰臀部疼痛，且向同侧下肢的后面或后外方放射。,体征：,在梨状肌体表投影区可触及条索状及压痛。 直腿抬高试验 60 ，疼痛减轻 梨状肌紧张试验阳性：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解。 梨状肌抗阻试验阳性 无腰痛体征,5、影像学检查,X光片检查可帮助排除髋部病变。,6、鉴别诊断,腰椎间盘突出症 臀上皮神经炎 坐骨神经炎 骶髂关节损伤或半脱位,7、治疗,封闭疗法 手法推拿治疗 理疗 手术治疗 功能锻炼 药物治疗：西药消炎止痛；中药活血化瘀、通络止痛。,小结：,临床表现： 外伤病史 臀部和下肢的放射痛。 局部触及条索状物和压痛。 梨状肌抗阻和紧张试验阳性 鉴别诊断：腰椎间盘突出症和坐骨神经炎 治疗：封闭、手法推拿治疗。,思考题：,梨状肌综合征的临床表现和鉴别诊断。 梨状肌综合征的封闭疗法和手法治疗。,
