《严重肺部感染诊疗PPT课件123》由会员分享,可在线阅读,更多相关《严重肺部感染诊疗PPT课件123(55页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、严重肺部感染诊疗概要,第三军医大学新桥医院 呼吸重症监护室 李 琦 20090319,肺炎的CRX,肺炎损害的靶结构,终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症,肺部感染的特点,肺部感染是临床最常见的感染性疾病 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常见原因的第6 位 占各种医院感染死亡原因的首位,肺炎发生率和病死率升高的原因,病原体变迁 易感人群结构改变(老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 病原学诊断困难 抗生素不合理使用致细菌耐药性增加 人口贫困化,肺炎的分类,*社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得 医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得
2、的感染,常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致,肺炎的发生机制,宿主防御功能降低时,细菌通过直接扩散、血源性播散进入,引起肺炎。,细菌进入呼吸道的过程,直接扩散:例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部,肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎 血源性播散:例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环,表葡菌可通过此方式引发全身感染,VAP的内源性吸入机制,健康人:4570%睡眠时口咽分泌物微量吸入 MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90% 气管导管不能预防,并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能 高容低压气囊,可减少黏膜损伤和误吸率,但存在隐性渗漏 声门下腔隙容量:气管切开515ml;经鼻气管插管26m
3、l;定植菌,菌量1081010cfu/ml,是VAP的细菌储存库,VAP的外源性吸入机制,呼吸机回路管道:细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散 频繁的更换管道(24-48h)增加污染机会 合理管道更换:7天一次为宜 病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等:消毒不严格,通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道 呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质,反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道,重症肺炎(CAP),意识障碍 呼吸频率 30 次/分 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300,需行机械通气 血压 90/60 mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50%
4、 尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性肾衰需透析,多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究,0.0001,4.71,无效初始治疗,0.019,2.63,菌血症,0.016,2.85,休克,0.0007,3.09,严重基础疾病,p 值,相对危险度,变量,Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31,重症肺炎病死率相关的独立危险因素,感染的初始治疗与死亡率,*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者,而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;
5、22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.,HAP VAP,欧洲CAP住院患者各种病原菌的发病率,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,肺炎病原菌的分布频率(N4543),Chest 2005; 128:385
6、4,中国的CAP流行病学,2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者的病原体检测结果1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),自2003-2004 我国7个城市12个研究中心,对665例CAP患者病原体监测,ICU-HAP最常见的病原菌,铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP发病时间与病原菌的关系,早发 (5d) 晚发 ( 5-30d),国内HAP的病原菌谱,荟萃分析,全国19901998年,6062株菌,制定适当治疗方案的要素,微生物学资料
7、 (体内外敏感性的差别) 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率与疗程 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,重症肺部感染的流行病学要点,HAP、VAP和HCAP常见需氧G-杆菌,如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属,或G+球菌如金黄色葡萄球菌,多为MRSA,由厌氧菌所致VAP少见 军团菌发病率变化较大 免疫功能正常病人,真菌和病毒感染并不常见 病人群体、医院和ICU类型不同,MDR发生率不同。 MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离得到,
8、经验性治疗,尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率 选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素 重症肺炎需要“重锤猛击” 经验性治疗需要考虑: 当地病原菌流行病学资料 MDR的危险因素,HAP-MDR的危险因素,既往90天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为5天或更长 社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗,ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388,降阶梯治疗的抗生素选择,重症HAP 免疫低下并发HAP 先期已接受抗生素治疗 机械通气大于1周的VAP 可能产ESBLs菌株感染,(应用碳青霉烯类抗菌素的指征),经验性治疗HAP指南1,HAP:
9、 医院获得性肺炎; VAP: 呼吸机相关性肺炎; HCAP: 医护相关性肺炎 * 如果有MRSA危险因素或者当地发生率很高 1. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,抗生素对耐药菌的选择作用,第三代头孢菌素 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 产ESBL的克雷白菌、大肠埃希菌 耐-内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌 喹诺酮类 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐喹诺酮革兰阴性杆菌(铜绿假单孢菌),Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345.,临床主
10、要的耐药细菌,革兰阳性球菌 葡萄球菌:MRSA,VISA 肺炎链球菌:PNSSP (PRSA,PISP) 肠球菌:VRE 革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌如大肠、肺杆:ESBLs,AmpC 糖非发酵菌如绿脓、不动: 耐碳青霉烯类 泛耐药,HAP病原体的目标治疗 A,对铜绿假单孢菌肺炎,推荐采用联合治疗(单药治疗耐药发生率很高),虽然联合治疗不一定能预防耐药发生,但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗 不动杆菌属肺炎,最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果,2005,ATS,HAP病原体的目标治疗 B,对于ESBL(+)的肠杆菌科,应该避免单一使用三
11、代头孢,最有效的药物是碳青霉烯类。(II类证据) 对于MDR G菌肺炎,可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素,尤其是对全身用药无改善者(II类证据)。(有关这种治疗还需要更多的研究),铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择,青霉素类: 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素类:头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶抑制剂合剂:头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 替卡西林-克拉维酸 碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类:环丙沙星 氨基糖苷类:阿米卡星、庆大霉素,泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略,常见感染 VAP 术后腹腔感染 ICU重症患者 治疗 多粘菌素B、E:肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌
12、药大剂量联合? 头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发? 联合丙球、胸腺肽,不动杆菌感染的抗菌药物选择,青霉素类: 哌拉西林 头孢菌素类:头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 含酶抑制剂:头孢哌酮-舒巴坦 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,等 氟喹诺酮类:环丙沙星 氨基糖苷类:阿米卡星、庆大霉素,泛耐药不动杆菌感染的治疗策略,常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处 四环素类,如多西环素、米诺环素有一定作用 甘氨酰环素类药物:替加环素比四环素类强,嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗,复方磺胺甲噁唑(SMZco)
13、内酰胺酶抑制剂合剂 头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 哌拉西林-三唑巴坦 环丙沙星 阿米卡星(敏感率低),常见革兰阳性菌,金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌 -溶血性链球菌 草绿色链球菌,金黄色葡萄球菌肺炎,ICU与MRSA,美国医院感染监测系统报告: 金葡菌是肺炎最常见病原菌(17%、1992-1998) 金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌(12%) MRSA分离率高(53.5%、1999) 与前5年(1994-1998)相比,升高了40%,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infect
14、ions in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 李毅, 等. ICU细菌耐药性监测. 北京医学, 2002;24(1):3-5,北京协和医院:MRSA高达87%,1. 摘自CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:
15、436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.,MRSA基本特点,金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1 医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3,特别常见于老年人和危重患者1 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1 MRSA传播是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1,MRSA的抗生素选择,明确的MRSA肺炎目标治疗 首选糖肽类抗生素(替考拉宁或万古霉素) 疑似MRSA的经验治疗 取决于当地MRSA分离率和病情的轻重 IC
16、U中MRSA分离率高达50%以上 怀疑MRSA,大多经验性使用糖肽类抗生素,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,临床选择,万古霉素 血培养+、凝固酶阴性葡萄球菌 血清浓度高、红人综合征、肾毒性 替考拉宁 金葡菌、肠球菌 肺组织浓度高 利奈唑胺 上皮衬液浓度高、中枢感染,重症肺部感染的临床微生物学策略,定量培养对诊断HAP具有较好的敏感性和特异性 保护性标本刷(PSB )103cfu/ml 肺泡灌洗液(BAL)104cfu/ml 达到两个目的 明确新出现的症候是否为肺炎 肺炎的病原学诊断,指南推荐的HAP短程治疗,初期经验性治疗,应尽量缩短疗程 致病菌不是铜绿假单胞菌,而且