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1、贯彻血脂指南，解读专家共识血脂边缘升高的冠心病高危人群调脂对策,中南大学湘雅二院 赵水平,冠心病高危人群调脂治疗的临床困惑,高危人群血脂“正常” （接近边缘升高）要不要调脂？ 高危人群血脂达标以后还要不要继续用药？ 高危人群长期调脂安全性如何考虑？ 高危人群血脂边缘升高患者调脂药剂量如何掌握？ 高危人群：冠心病、糖尿病、卒中等,中国成人血脂分层切点,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,血脂异常危险分层方案,*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL-C、肥胖 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,高脂血症患者开始治疗标
2、准值及治疗目标值,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,糖尿病人群的调脂治疗,糖尿病伴心血管病患者为极高危状态，此类患者应提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至80mg/dl以下，或较基线状态降低3040。 无明确冠心病的糖尿病患者, 为高危状态。此类患者可得益于降LDL-C治疗，治疗目标为LDL-C100mg/dl。 糖尿病患者基线LDL-C100mg/dl时，是否起用降LDL-C药必须结合临床判断。,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,降脂药物治疗必须长期坚持,指南7.5 治疗过程的监测 药物治疗开始后4-8周复查血脂及AST、ALT、CK， 如能达到目
3、标值，逐步改为每6-12个月复查一次， 如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量 或药物种类，或联合药物治疗，再经4-8周后复查。 达到目标值后延长为每6-12个月复查一次， TLC和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。 对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,他汀调脂的安全性(1),一般不良反应轻微 胃肠道反应 其它 严重不良反应发生率低 肝损害 肝酶升高； 肌损害 CK升高；肌痛、肌无力；严重时 可致横纹肌溶解,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,下列人群应用他汀类药物，患肌病可能
4、性增加： -高龄 ,尤其大于80岁 -药物相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、 烟酸类、 环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米等 -剂量过大 -其它,他汀调脂的安全性(2),中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,他汀调脂的安全性(3),安全使用他汀类药物，需注意以下事项: -针对患者情况进行危险评估,设定起始要求、 治疗目标值 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状， 监测预防严重不良反应,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,东西方人群存在差异,Ford ES et al, Circulation 20
5、03;107:2185-9 He J, et al. Circulation 2004; 110:405-11,18%,50%,美国NHANES(1999-2000) n=4148,20岁,中国(2000-2001) n=15540, 35-74岁,人群,200,200-240,240,总胆固醇水平(mg/dl),32%,9%,67%,24%,中国和美国人群血脂普查情况比较,中国老年人群胆固醇水平状况,在4698例老年高脂血症患者中TC以200-239mg/dl者为主，降脂治疗当首选常规剂量。,老年男性,老年女性,Circulation. 2004;110:405-411,75.2%,24.8
6、%,38.2%,61.9%,亚洲人,对他汀的效应比白人高 他汀的血药浓度水平比白人高 对他汀的高反应的可能机制与他汀在肝酶和转运水平 代谢方面的基因差别相关 研究说明:亚洲人群低剂量他汀取得的降脂效果与白人的高剂量相似,MEGA研究普伐他汀在日本成年人胆固醇升高一级预防治疗,8214例中度高脂血症的患者，接受限制总胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，每周吃3次鱼，一组服用10-20mg普伐他汀，一组不服用普伐他汀治疗。随访时间：5.3年。 主要终点：冠心病事件包括心肌梗死、心绞痛、心血管死亡和需要血运重建 。,MEGA：东方人群温和调脂明显获益,普伐他汀组TC降低11.5%,LDL-C降低18%,对照组
7、TC降低2.1%, LDL-C降低3.2%,两组比较有显著差异. 对日本人的一级预防，服用10mg20mg普伐他汀可以使冠心病的危险约降低30，其危险降低的程度与美国和欧洲人应用20mg40mg普伐他汀治疗所达到的程度相似。 提示：对于轻中度胆固醇升高东方人群,应用常规剂量他汀温和调脂能安全有效降低冠心病的危险。,中国成人血脂异常防治指南重视 东方循证医学证据,唯一在中国本土进行的调脂治疗冠心病二级预防中的临床证据,中国冠心病二级预防研究(CCSPS),中国冠心病二级预防研究(CCSPS). 中华心血管病杂志2005年2月,33(2):109-115 血脂康对老年人冠心病二级预防的作用. 中华
8、老年医学杂志2005年11月,24(11):805-808 中国冠心病二级预防研究对合并糖尿病患者的干预结果分析. 中华心血管病杂志2005年12月,33(12):1067-1070,降低百分比(%),有效降低中国冠心病患者多种临床事件,安慰剂组发生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.19% 7.74% 血脂康组发生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54% 5.19% P值 0.0001 0.0001 0.0048 0.0097 0.0137 0.0003,Am J Cardiol.2008,101:1689-93,对指南的思考,高危人群血脂基线水平
9、“正常”也要进行调脂治疗，力争血脂达标。 已达标者应长期坚持调脂治疗，才能持续获益。 长期调脂应当重视药物安全性，并且使用合适的剂量，否则会增加副作用。 中国及东方人群与西方人群存在差异，大多数患者血脂水平以轻中度升高为主，采用常规剂量调脂即可满足治疗，强化降脂应谨慎，要权衡获益与风险。,长期调脂方可临床获益,一级预防的循证医学证据,长期调脂方可临床获益,二级预防的循证医学证据,循证研究的启示,对于血脂边缘升高或处于“正常”水平的高危人群，调脂治疗能够有效降低冠心病风险。 研究提示他汀调脂，早治疗早获益。 调脂必须长期坚持才能获得临床益处。 他汀强化调脂需更多重视安全性。 中国人群循证研究证明
10、，常规剂量血脂康对血脂边缘升高或“正常”的高危人群长期服用，疗效显著，安全性好。,血脂康获中国成人血脂异常防治指南推荐使用,中国成人血脂异常防治指南（2007年）： “7.3 血脂异常的药物治疗 7.3.1 他汀类 7.3.1.2 降脂疗效 国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。,2007年发布的中国成人血脂异常防治指南重视中国本土循证医学证据CCSPS是指南收录的唯一以中国人群为研究对象的调脂治疗冠心病二级预防的循证研究 中国成人血脂异常防治指南（2
11、007年）：“6.2.1.9 中国冠心病二级预防研究(CCSPS) ”“7.3.1.4 作为东方人，可能治疗用合适剂量甚至药代学与西方人会有所不同，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。”,血脂康胶囊临床应用中国专家共识核心专家团,共识起草专家 胡大一 （北京大学人民医院） 刘梅林 （北京大学第一医院） 核心专家组（按姓氏拼音排列） 陈可冀、迟家敏、杜志民、顾复生、洪昭光、黄 峻、寇文镕、李虹伟、李建军、李为民、李 勇、廖玉华、陆国平、陆宗良、马长生、潘长玉、戚文航、沈潞华、孙美珍、孙宁玲、王文健、王永炎、吴宗贵、顼志敏、徐成斌、许顶立、叶 平、张 运、赵
12、 锋、赵水平、朱建华,血脂康胶囊的来源,血脂康胶囊是由特制红曲发酵精制而成。是具有独立知识产权的现代中药。 特制红曲发酵过程中产生大量的天然Monacolins物质（MonacolinL、J、K的混合物）及其它他汀同系物，特别是洛伐他汀（Monacolin K及其内脂脱水物),血脂康胶囊中已明确的他汀成分,天然洛伐他汀及 12种他汀同系物,莫纳可林K（酸式）,莫纳可林K（酯式）,莫纳可林J,莫纳可林M,莫纳可林L,二氢莫纳可林L,莫纳可林X,Mevinic acid,中国新药杂志.1998;7:213-214,血脂康胶囊含有天然他汀及多种有效成分,血脂康,天然洛伐他汀及12种他汀同系物（20以
13、上）,生物碱类成分（0.35）,黄酮类成分（0.045）,不饱和脂肪酸成分（8）,18种氨基酸成分（2.55）,微量元素成分,中国新药杂志,1998;7:213-214,血脂康胶囊作为优秀现代中药， 质量控制严格,中国新药杂志.1998;7:213-214,血脂康胶囊中所有有效成分均是由红曲菌发酵天然产生，确保其纯天然品质。 采用被欧美国家普遍认可的先进的质量控制技术高效液相指纹图谱，保证有效成分含量稳定。,血脂康胶囊药代动力学研究（1）,受试者口服4 x 300 mg 血脂康胶囊和20 mg洛伐他汀片剂后洛伐他汀的平均血药浓度时间曲线 与20mg洛伐他汀片剂相比较，1,200 mg 血脂康胶
14、囊具有更高的生物利用度，其中洛伐他汀的相对生物利用度为109,血脂康胶囊药代动力学研究（2）,受试者口服4 x 300 mg 血脂康胶囊和20 mg洛伐他汀片剂后羟基洛伐他汀酸的 平均血药浓度时间曲线 与20mg洛伐他汀片剂相比较，1,200mg血脂康胶囊具有更高的生物利用度，其中 羟基洛伐他汀酸的相对生物利用度为169,血脂康胶囊药代动力学研究（3）,受试者口服4 x 300 mg 血脂康胶囊和20 mg洛伐他汀片剂后平均血浆HMG-CoA还原酶抑制剂浓度水平时间曲线(ng/ml，相当于羟基洛伐他汀酸的浓度) 血浆总HMG-CoA还原酶抑制剂浓度水平的测定结果:1200mg 血脂康胶囊比20
15、mg洛伐他汀片剂具有更强的抑制作用,血脂康胶囊药理作用的特点,血脂康胶囊中的天然他汀与他汀外的多种有效成分相互配合，多途径、多靶点、协同作用 多种成分使得血脂康胶囊具有全面调脂，抗动脉粥样硬化，改善胰岛素抵抗，抑制肿瘤等多种作用,血脂康胶囊具有多种抗动脉粥样硬化作用,预防动脉粥样硬化发生发展 抑制血管平滑肌细胞增殖迁移，抑制病变部位血管内膜增生 抑制粘附分子的表达，抑制单核细胞粘附 抑制LDL氧化 改善血管内皮功能,研究对象,研究组：50例 ，男33例，女17例，平均年龄58.15.4岁。其中稳定型心绞痛24例，不稳定型心绞痛26例。 冠心病确诊条件： 1、心电图证实有明确心肌缺血的典型心绞痛
16、发作史； 2、冠脉造影证实存在冠状动脉狭窄病变,Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380,血脂康与餐后血脂改变,对照组:除调脂治疗外的所有冠心病治疗药物 血脂康组: 加用血脂康0.6, 2次/d 疗程: 6周 治疗前后检测高脂餐后的血脂谱,治疗方法,Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380,空腹12小时, 清晨7点进食高脂餐 总热卡800千卡, 其中脂肪50克, 蛋白质28克,碳水化合物60克 分别于餐前、餐后2、4、6小时采集血标本,高脂餐试验,Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2003,168:375-380,一般资料比较,项目 血脂康组（n=25） 对照组
