护理应知应会

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1、1评 审 知 识1.新医院等级评审工作是为了实现哪三个“转变”？在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。2.新医院等级评审工作是为了实现哪三个“提高”？ 在“三个转变”基础上实现“三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。3.新版三级综合医院评审标准体现的理念和特点是什么？体现以病人为中心的服务理念，评审是一个动态的过程，关注医院管理在

2、“质量、安全、服务、绩效、管理”方面的系统改进，强调医院的公益性，以质量和安全为主线，充分体现患者权益的保护，考核医院的整体服务能力和水平。4.新开展的三级综合医院评审体制的特点是什么？政府主导，引入第三方评价，关注患者体验与满意度，初步建立医院运行长效监测机制（充分利 用 信 息 系 统 对 医 院 的 人 、 财 、 物 与 营 运 、 绩 效 、 质 量 管 理 等 数 据 与 信 息 进 行 监 测和 实 时 分 析 ） 。5.三级综合医院评审新方法是什么？以病人为中心的追踪检查法（专家现场观察医院为病人服务的连贯性和医院服务的整体水平） 。是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追

3、踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。6.评审中使用追踪方法学，什么是个案追踪，什么是系统追踪？评审过程中使用的个案追踪，即：跟随病人，用“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施；通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯联性；评价病人在接受诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。评审过程中使用的系统追踪，即：跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院标准与要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规

4、程的执行力） 。7.新医院等级评审包括哪四个方面？医院评审的周期是多长？自我评价，专家现场评价，医疗信息统计评价和社会评价。医院评审周期为 4 年。8.医院在提交评审申请材料前，应当至少开展几个月的自评工作？应当开展不少于 6 个月的自评工作。9.医院评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定为不合格？（1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索查实的；（3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（5）省级卫生行政部门规定的其他情形。10.

5、评审结论为“不合格”的医院将如何处理？卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予 3-6 个月的整改期。医院应当于整改期满后 5 个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。11.江苏省三级综合医院评审标准实施细则章节条款如何分布？江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 适用于省内全部三级综合性公立医院。细则共设置 7 章 73 节 385 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 349 条2651 款标准，用于对三级综合医院实地评审

6、，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款” ，共 51 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。第一章至第六章各章节的条款分布名 称 节 条 款 核心条款 第一章 医院功能任务 6 33 35 4第二章 医院服务 8 34 39 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 164 384 28第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 54 4第六章 医院管理 11 63 113 6合 计 67 349 651 5112.评审细则分标准条款、核心条款及可选条款，分别

7、什么含义？（1）标准条款：适用于所有三级综合医院。（2）核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款” ，带有标志。（3）可选条款：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。13.标准条款的评审结论采用什么表述方式（A、B、C、D、E 五档表述含义）？评审结论采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。A优秀：持续改进后有成效。 B良好：有监管、检查结果。C合格：能有效执行。D不合格：仅有制度、规章、流程

8、。E不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。标准条款的性质结果遵循 PDCA 循环原理。标准条款的性质结果 优秀 良好 合格 不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无评审结论判定的原则是：要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀” ，必须先符合“-良好”档的要求。14.医院评审结论分哪三个等次？划分甲乙等级的依据是什么？医院评审结论分为甲等、乙等、不合格三个等次。第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准 核心条款（51 条）项目类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲

9、等 90% 60% 20% 100% 70% 20%同时达到 586 个 C 391 个 B 131 个 A 51 个 C 36 个 B 11 个 A乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%315.什么叫持续改进有成效？持续改进有成效就是指医院体制、机制、系统层面上的改进；经过 2-3 个 PDCA 循环的验证；有较长时间的稳定期。持续改进有成效的标志就是凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进；凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制（两个凡事） 。16.评审标准实施细则的核心及方法是什么？在整个医院评审标准实施细则中，一个核心就是质量管理与持续

10、改进，其方法就是PDCA 方法，管理循环。概括来讲它的主要内容就是三个特点、四个阶段、七种工具、八个步骤。17.PDCA 方法有哪三个特点？PDCA 循环必须按照程序办事。四个步骤缺一不可，其先后顺序不允许颠倒。PDCA 循环中的 A 是关键环节。大环套小环，互相促进。PDCA 循环适用于管理工作的各个方面，因此整个组织有一个大的 PDCA，依层次有小的和更小的循环，直至个人，下一层次的循环是上一层次的组成和实现保证。不断上升的循环。PDCA 循环不是一种简单的周而复始，它是螺旋上升的，每循环一次，解决一批问题，从而使管理循环前进和提高一步，这就使管理工作永远不会停留在原先的水平上。18.PD

11、CA 方法分哪四个阶段？P（计划） 、D（执行） 、C（检查） 、A（处理） 。19.PDCA 循环常用哪七种工具？（质量管理常用的七种工具）调查表（调查法） 、层别法（分层法） 、柏拉图、鱼骨图、散布图、直方图、管制图。记忆口诀是调查集数据、层别作解析、柏拉抓重点、鱼骨追原因、散布看相关、直方显分布、管制找异常。20.实施 PDCA 过程有哪八个步骤？第一阶段：计划阶段（P）第一步：提出问题，收集资料，进行调查分析和预测；第二步：分析问题产生的原因，并找出主要原因；第三步：根据收集的资料和分析问题的结果，确定管理目标；第四步：根据管理目标提出计划对策和实施方案；第二阶段：实施阶段（D）第五步

12、：按照计划对策和实施方案组织实施，落实到各个部门和人员；第三阶段：检查阶段（C）第六步：检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比；第四阶段：处理阶段（A）第七步：标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；第八步：把没有解决或新出现的问题转入下一个 PDCA 循环中去解决。21.员工在追踪检查中的角色和作用是什么？追踪检查中评审员与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，提问贯穿于追踪检查全过程，任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员都应能回答标准中相关应知的基本问题。22.如何应对检查者的提问？（ 1） 保 持 自 信 、 镇 静 、 友 善 的 态 度 ， 请 保

13、 持 微 笑 。（2）只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。（3）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ，应该说“我去查一下再回复您” 。（4）必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所 有 的 东 西 ， 但 必 须 正 确 地 说 出 相 关 资 料 的 查 阅 位 置 和 方 法 。（5）回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。（6）在回答检查者的问题时，避免使用含 糊

14、 之 词 ， 要 有 自 信 回 答 “这 是 我 们 遵 守 的 标 准 ”4。（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。（8）要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。（9）科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。23.模拟案例检查如何应对？（1）要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。（2）模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与

15、到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。（3）模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。（4）被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。（5）被考者对评审专家任何提示均要做出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常” ，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。（6）时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。（7）案

16、例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。（8）会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达” ，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。（9）案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。（10）口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士） ，已完成” 。（11）各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。24.如何应对评审专家的文件审查？（1）科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。（ 2） 全 科 室 人 员 均 要 掌 握 备 查 文 件 夹 中 的 内 容 。（3）检查时要快速、准确地向检查人员提 供 相 关 文 件 ， 并 通 知 文 件 资 料 的 解 释 人 到 场 。（4）在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方