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工程项目施工分包竣工结算审批表单位： 万元分包工程名称: xxxxx 分包合同名称： xxxxxxx分包合同编号： 序号项目名称金额备注1分包合同（含补充协议）2结算金额2.1+2.2+2.3+2.42.1施工图纸2.2设计变更2.3现场签证2.4其他结算项目3扣款金额3.1+3.2+3.13.24应结算工程款2-35已付工程款6尚欠工程款4-5结算说明： 1、根据 在 完成的工作内容，依据分包合同，经双方协商一致，确定应结算工程款为 万元，双方对此最终结算无异议。分包单位（章）法人或其授权委托人（签字）： 日期： 项目经理部经营财务部门技术负责人日期日期工程副经理经营负责人项目经理日期日期日期分公司主管部门总经济师经理日期日期日期 盖章：公司分包结算审核专用章 盖章日期：注： 本表一式 份，分包单位存 份，二级单位存 份。会签齐全且加盖公司分包结算审核专用章为有效。- 3 -
