《抗血小板药物的作用机理及临床应用PPT课件01》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗血小板药物的作用机理及临床应用PPT课件01（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,抗血小板治疗药物的作用机理及临床应用,心内二科 李国栋,目录,1.概述 2.血小板与血栓形成 3.抗血小板聚集药物 4 ACS非血运重建患者的抗血小板治疗,概述,动脉粥样硬化血栓形成是目前世界 上导致死亡的主要原因,动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡主要原因1,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,动脉粥样硬化血栓形成*,感染和寄生虫性疾病,癌症,创伤,肺疾病,AIDS,死亡率(%),*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),动脉粥样硬化血
2、栓形成明显缩短寿命,Analysis of data from the Framingham Heart Study AMI = 急性心肌梗死,健康,任何冠脉疾病史,急性心梗病史,卒中史,1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Years,-9.2 岁,-7.4 岁,-12 岁,60岁时平均预期寿命,常见的血栓栓塞性疾病,心肌梗死（ MI） 缺血性脑梗塞（ CI） 外周血管病（ PAD） 静脉血栓栓塞（ VTE）,动脉粥样硬化血栓形成的临床表现,Drouet L. Cerebrovas
3、c Dis 2002;13(suppl 1):16,短暂性脑缺血 缺血性脑卒中,ACS：UA、MI,外周动脉疾病： 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,ACS中血栓形成是全身动脉粥样硬化血栓形成在心血管系统的体现。,动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程,正常,无临床特征,心绞痛 TIA 间歇性跛行,年龄增长,脂纹,纤维斑块,粥样硬 化斑块,斑块破裂/ 裂纹和血栓形成,心肌梗死,中风,严重下肢缺血,心血管死亡,动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础,不稳定心绞痛,无Q波心梗,Q波心梗,卒中,PAD,共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成事件 (心梗, 卒中, 心
4、血管死亡),斑块破裂,血小板激活、粘附、聚集,血栓形成,未阻塞的管腔,血栓团块,动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb/IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,二.血小板与血栓形成的关系,血栓形成的机制,血栓 由纤维蛋白网和血细胞组成，因此凝血 过程的激活在血栓形成中有极为重要的作用。,Fibrin,Platelets,RBCs,血栓的构成,RBCs, red blood cells.,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以 抗血小板为主
5、 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉 血栓以抗凝为主。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血 栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为 主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝为主要,血栓形成的条件,血管内膜的损伤 血流状态的改变 血液性质的改变,正常内皮细胞有强烈抑血栓作用,内皮损伤是血栓形成的基础,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV,
6、 et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子,血栓形成过程中血小板的激活及药物干预,Activation,2,Thrombin,ADP,5 HT,TXA2,黏附,激活,聚集,ASA,UFH/LMWH、华法令、水蛭素,氯吡格雷、噻氯吡啶、 西洛他唑,安步乐克,GP 2b/3a受体拮抗剂,三、药物
7、分类,（一）.抑制血小板花生四烯酸代谢药： 血栓素A2抑制剂：阿司匹林 （二）.增高血小板内环核苷酸含量的药： 磷酸二脂酶抑制剂：双密达莫（潘生丁） （三）.特异性抑制ADP活化血小板的药： 噻氯匹啶、氯吡格雷 （四）.血小板纤维蛋白原受体（GPb/a）拮抗剂： 单克隆抗体：阿昔单抗 RGD类肽类抑制剂：tirofiban（替罗非班）,不同种类抗血小板药的作用机理,PGI2 （ 潘生丁）,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集 引
8、起血管收缩,血栓素 合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,（一）抑制血小板花生四烯酸代谢药,1.环氧酶抑制剂：阿司匹林 2.TXA2合成酶抑制剂：苯酸咪唑 3.TXA2受体拮抗剂：利多格雷,1.环氧酶抑制剂,阿司匹林（Aspirin，ASA） 作用及机制 （一）抑制血小板上的环氧酶，阻断TXA2生成 使该酶活性中心多肽链529位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化，使酶失活 抗血小板作用：57天 大剂量同时抑制血管内皮细胞环氧酶，抑制PGI2,（二）抑制细胞间的相互作用 1.抑制血小板与白细胞间相互作用 2.抑制血小板与完整内皮细胞间的黏附 3.通过清
9、除自由基抑制wbc与激活的内皮细胞间的粘附 4.抑制血小板与Rbc的相互作用,阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石,慢性稳定型心绞痛 既往心肌梗死史 冠状动脉搭桥术* 外周血管疾病 冠心病合并糖尿病患者 心房颤动 瓣膜置换术后 ST 段抬高的 ACS 非 ST 段抬高的 ACS 择期 PCI ,ASA 长期应用,*术前无需停用ASA，术后24 h开始长期服用ASA 与氯吡格雷合用,ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识,ATC荟萃分析(n=135 000)阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益,不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间） 阿司匹林
10、vs. 对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,增加ASA剂量不能进一步减少 CVD事件发生率反而增加出血的危险,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量
11、 研究数 OR*(%),Odds Ratio,0,出血发生率, 200mg 3.7%, 200mg 2.8%, 100mg 1.9%,Any aspirin65 23 （P.0001）,使用阿司匹林：效益-风险比是否合理,阿司匹林的净获益？出血仍需关注！,阿司匹林治疗获益远远大于风险 16项试验55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗37个月,二、增加血小板内环核苷酸的药物,（一）增加cAMP药物 前列环素（PGI2） 机理与血小板膜特异受体，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成 抑制磷脂酶、环氧酶 促进钙库对钙的再摄取 抑制血小板聚集,双嘧达莫（潘生丁）,机制抑制血小板黏附（1
12、）抑制磷酸二酯酶活性；增加cAMP（2）增强内源性PGI2；抑制腺苷再摄取； 应用（1）人工心脏瓣膜，与阿司匹林或华法林联用；（2）周围血管病；（3）不能耐受阿司匹林的患者 不良反应头痛、潮红、眩晕,【西洛他唑 】,作用机制 是磷酸二酯酶抑制剂，它能阻断磷酸二脂酶III，从而使血小板内的cAMP浓度升高，进而可以使游离钙更多地变成钙的储存颗粒，使血小板惰性化而抑制血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板内TXA2生成减少，使ADP和5HT释放减少，从而使血小板的二次聚集量减少。,慢性周围动脉闭塞性疾病为其主要适应证，已经我国药监局（SFDA）批准在国内上市。临床试验显示，100mg每日12次，有效率达76%88%。在美国、中国有大型临床试验结果证明可用于冠状动脉支架放置后预防再狭窄，结果显示良好，而且再狭窄率也较对照组低。在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发的适应证。目前正在中国进行增加预防脑卒中再复发适应证的临床试验。,临床应用,【西洛他唑 】,三、特异性抑制ADP活化的药物,噻氯匹啶 氯吡格雷,氯吡格雷（Clopido
