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1、TSG D7004-2010 特种设备安全技术规范 报告编号：压力管道定期检验报告使 用 单 位：_设 备 类 别：_设 备 品 种：_使用登记证号：_压力管道代码：_检 验 类 别：（年度检查、全面检验、合于使用评价）检 验 日 期：_陕西城市燃气产业发展有限公司公用管道年度检查报告目录 报告编号：序号检验项目页码附页、附图1公用管道年度检查结论报告2资料审查报告3宏观检查报告4防腐（保温）层检查报告5电性能测试报告6阴极保护系统测试报告7壁厚测定报告8介质腐蚀性调查报告9安全保护装置检验报告1011121314151617公用管道年度检查结论报告 报告编号：使用单位单位地址安全管理人员联系
2、电话邮政编码压力管道代码管道名称使用登记证编号投用日期性能 参数管道长度km管道规格设计压力MPa设计温度设计介质管道材质操作压力MPa操作温度主要 依据压力管道定期检验规则公用管道问题与处理意见注明检查发现的缺陷位置、程度、性质及其处理意见（必要时附图或者附页），不印制检查 结论 允许使用 进行全面检查许用参数压力： MPa温度： 介质：其他：检 查： 日期： （ 分公司） 年 月 日审 批： 日期：共 页 第 页公用管道年度检查报告附页 报告编号：序号检查项目及其内容检查结果备注11 资料审查（1）安全管理资料使用登记证2安全管理规章制度与安全操作规程3作业人员上岗持证情况4（2）技术档案
3、资料定期检验报告5设计和安装、改造、维修等施工、竣工验收资料6（3）运行状况资料日常运行维护记录7隐患排查治理记录8改造、维修资料9故障与事故记录102 宏观检查（1）地面泄露情况11（2）位置与走向管道位置12管道埋深13管道走向14(3) 地面标志15(4) 管道沿线地表环境16(5) 跨越管段17(6) 穿越管段18(7) 凝水缸19(8) 阀门、法兰、补偿节等管道元件20(9) 其他213防腐（保温）层224电性能测试（1）电绝缘装置23（2）电连续性能共 页 第 页 报告编号：序号检查项目及其内容检查结果备注245 阴极保护系统测试（1) 保护电位25（2) 牺牲阳极输出电流、开路电
4、位26（3) 管内电流27（4) 辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻28（5) 阴极保护运行状况保护率29运行率30排流效果31阴极保护系统设备和排流设施326 壁厚测定337 介质腐蚀性调查348 安全保护装置检验35363738说明：检查： 日期：审核： 日期：共 页 第 页 （注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“”；无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“”，并且在备注栏中说明。）9TSG D7003-2010 特种设备安全技术规范附件2 报告编号：压力管道定期检验报告使 用 单 位：_设 备 类 别：_设 备 品 种：_使用登记证号：_压
5、力管道代码：_检 验 类 别：（年度检查、全面检验、合于使用评价）检 验 日 期：_陕西城市燃气产业发展有限公司长输（油气）管道年度检查报告目录 报告编号：序号检验项目页码附页、附图1长输（油气）管道年度检查结论报告2资料审查报告3宏观检查报告4防腐（保温）层检查报告5电性能测试报告6阴极保护系统测试报告7壁厚测定报告8地质条件调查报告9安全保护装置检验报告1011121314151617长输（油气）管道年度检查结论报告 报告编号：使用单位单位地址安全管理人员联系电话邮政编码压力管道代码管道名称使用登记证编号投用日期性能 参数管道长度km管道规格设计压力MPa设计温度设计介质管道材质操作压力M
6、Pa操作温度主要 依据压力管道定期检验规则长输（油气）管道问题与处理意见说明检查发现的问题及其缺陷位置、程度、性质及其处理意见（必要时附图或者附页），不印制检查 结论 允许使用 进行全面检查许用参数压力： MPa温度： 介质：其他：检查： 日期： （ 分公司） 年 月 日审批： 日期：共 页 第 页长输（油气）管道年度检查报告附页 报告编号：序号检查项目及其内容检查结果备注11 资料审查（1）安全管理资料使用登记证2安全管理规章制度与安全操作规程3作业人员上岗持证情况4（2）技术档案资料定期检验报告5设计和安装、改造、维修等施工、竣工验收资料6（3）运行状况资料日常运行维护记录7隐患排查治理记
7、录8改造、维修资料9故障与事故记录102 宏观检查（1）位置管道位置11管道埋深12管道走向13(2)地面装置三桩一牌14锚固礅15围栏16（3) 防护带17（4) 地面泄露情况18（5) 跨越段19（6) 穿越段20（7) 水工保护设施21（8) 其他223 防腐（保温）层共 页 第 页 报告编号：序号检查项目及其内容检查结果备注234电性能测试（1）电绝缘装置24（2）电连续性能255 阴极保护系统测试（1) 保护电位26（2) 牺牲阳极输出电流、开路电位27（3) 管内电流28（4) 辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻29（5) 阴极保护运行状况保护率30运行率31排流效果32阴极保护系统设备和排流设施336 壁厚测定347 地质条件调查358 安全保护装置检验36373839说明：检查： 日期：审核： 日期：共 页 第 页 注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“”；无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“”，并且在备注栏中说明。
