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1、.,急诊如何正确认识和处理房颤,.,Contents,房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,房 颤 的 危 害,房 颤 的 临 床 表 现与分类,房颤的相关治疗,5,3,4,1,2,房颤的发病率,6,小结,.,房颤的发病率,发病率：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%， 是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常 房颤患者人群约：5,000,000 发病率：720,000/年 近年来发病率正急剧上升,.,房颤的发病率,发病率：,随年龄增长而明显升高 0.5% (50-59岁) 5% (65岁) 8.8% (80-89岁) 男性多于女性,.,房颤的病因及发生机制,病因：,心血管系统
2、病变 (风湿性) 心瓣膜疾病 高血压性心脏病 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) 窦房结疾病 非心源性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡 “孤立性”房颤 青年患者 30%,.,绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 ：在青年和中年人群中是最常见病因 2、冠心病 ：在中老年人群中是最常见的病因 3、高血压性心脏病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高 7、病态窦房结综合征 8、预激综合征 9、甲状腺机能亢进 10、局部及全身感染 11、心脏手术后或心导管检查过程中 12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等 另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，
3、而称之为特发性房颤,常见疾病,.,发生机制,发生机制 心房肌壁薄 不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张 心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化 心房肌有效不应期 (ERP) 较心室短，且频率自适应性不稳定 心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 交感兴奋- 心房自律性增高，触发活动易出现 迷走兴奋- ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤 心房的各向异性结构明显，尤其右房下部 遗传因素：新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤， 尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均 与房颤的发生发展相关 ，但是具
4、体机制尚待进一步阐明。 交感兴奋 迷走兴奋 心房的各向异性结构明显,.,房颤的危害,丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15-45%) 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性,.,栓塞 心内膜损伤 血流缓慢 高凝状态,房颤时血栓发生率,房颤的危害,房颤患者中风发生率明显提高,.,对心功能的影响、 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病 影响窦房结和房室结功能 房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持续二年者发生率50% AVN功能也明显受累，房颤初发时 室率一般较快，以后
5、逐渐变慢提 示房室结功能逐渐下降,房颤的危害,.,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发,房颤的危害,影响生活质量,.,预激综合症伴房颤恶转为室颤,.,死亡率增加 2 倍于对照组！,房颤的危害,沉重的医疗负担！,心脏停搏 室颤 室速 房颤 房扑 交界性心律失常 早搏 病窦 传导系统疾病 未明病因,0 200 400 600 800 1000,.,很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风,房颤的临床表现,临床症状,健 康 心 脏,房 颤,.,房
6、颤症状的起因,心悸 呼吸急促 疲劳 脑部症状 胸痛 血栓形成,过快的心率 不规则心率 心房充盈丢失,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状, CO,房颤的临床表现,.,EHRA房颤相关症状分级,EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA：欧洲心律学会,.,房颤的分类,分类 按持续时间（新版指南）： 首发房颤：首次发现房颤 阵发性房颤：持续时间48h，可以自行终止 持续性房颤：持续时间7d 持久性房颤：持续时间1年 慢性房颤：患者已处于适应状态 沉默性房颤：因脑血栓
7、或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤 按 f 振幅： 粗颤：f波振幅0.1mv，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心 病、甲亢者 细颤：f波振幅0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率： 缓慢型： HR50次/分 一般型：HR 50-100次/分 快速型：HR 100次/分 较快型：HR 130次/分 极快型：HR 180次/分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险),.,阵发性房颤,.,极速型房颤：心室率194次/分,.,房颤的相关治疗,抗栓治疗,同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理
8、,5,.,一、抗栓治疗,2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HASBLED 评分。,.,CHA2DS2VASC积分,.,AF 抗栓治疗原则,OAC: 口服抗凝药,.,抗凝治疗原则,保持INR 2.02.5 可能
9、较为适合中国人群。 对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复 律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.03.0 三个星期后复律。一般而 言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血 栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0 停用肝 素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流 电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房
10、的收缩功 能不能完全恢复。 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅 CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在34周后开始抗血栓治 疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的 时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血 后，应尽早给予华法林抗凝治疗。,.,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,.,严重出血处理,当发生严重出血，可采取以下治疗措施 （1）停用华法林停：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将
11、INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用,.,二、药物转律（2010年指南）,指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐 以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、 索他洛尔（类适应证）。 对于急性期转律治疗具体选择如下： （）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平）； （）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平）； （）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂
12、量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、 安全的（ 类适应证，证据水平）； （）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ a类适应 证，证据水平）。 胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药 （类适应证，证据水平），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出： 若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在 其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（类适应证，证据水平）； 若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适 应证，证据水平）。 另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（a类适应证，证据水平）。,.,常用转复急性
13、房颤的药物及剂量,.,适度的心室率控制,对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快 的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室110bpm)； 严格的心室率控制(休息时心室率80bpm)仅用于有症状的患者。 新版指南中指出 （1）对于血流动力学稳定的患者可使用口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 （2）伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮 抗剂 （3）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制 心室率的一线用药（类适应证，证据水平）。只有当心室率控制不佳时才 考虑加用地高辛。 若药物控制心室率不
14、佳，则可选择消融房室结（类，证据水平）；起搏器选 择上，若患者伴有心功能不全（LVEF 45）可选择CRT（ 类）；阵发性房颤 首选DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为 类推荐。 新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的类药物，但是具体推荐却没有做出说明， 这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。,.,三、同步直流电复律DCC,2010年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的 波，才记为转律成功。 对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复 律（类适应证）； 直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛
15、尔均能提高成功率（ 类 适应证，证据水平）。 除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间48小时，否则都需要排除心房血栓。 如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。 院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后， 需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。 对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC,.,四、导管消融：适应证在逐渐放宽,.,五、急性房颤的处理,急性房颤包括两种情况： （1）初发房颤 （2）阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加 重期。 临床实用的分类 （1）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续 时间48h者和48h者。 （2）血流动力学不稳定的房颤。,.,血流动力学稳定的急性房颤,控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率， 将心室率控制在100次/min 以下，最好在7090 次/min。可选用-受体阻滞 剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地 黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物， 宜首选电复律。 复律：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房 颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，对于急性房颤患者积极 复律将会缩短患者
