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1、邮轮诺如病毒暴发危险因素分析及防控危险因素：高密度的人群、环境卫生。防控：食品污染控制、公共洗手间的日常消毒、洗手、诺如病毒(Norovirus，NVs)又称诺瓦克样病毒(Norwalklike Virus，NV)，是邮轮上急性胃肠炎暴发的最主要病原体之一，占非菌性腹泻暴发中1942 %1。2000-2004年美国CDC收到的226例非细菌性胃肠炎粪便标本中，81%检出含有NVs 2。甚至美国CDC曾报道，邮轮上暴发的急性胃肠炎中95%的是由NVs引起的。美国CDC认为邮轮上频频暴发NVs的主要原因是拥挤的居住环境、密集的就餐形式、人群快速流动所带来的人与人之间的传播和环境污染。3随着中国邮轮
2、经济的发展，中国进出境邮轮的数量逐年增加，邮轮上暴发NVs的案例也随之增多，对NVs 暴发的流行病学和防控研究越来越深入，先将邮轮上NVs暴发的危险因素综述如下：1.病毒概述NVs属于杯状病毒科，诺如病毒属，病毒无囊膜，表面粗糙，球形，直径27 nm，侵具有较强的耐受性，经过室温pH2.7环境中暴露3h，420%乙醚处理18h，或6O 孵育30 rain后，仍然具有传染性。在3.75mg/L 6.25 mg/L氯、0.5 mg/L 1.0 mg/L游离氯离子(free available chlorine)的水溶液(相当于饮用水中的氯浓度)中，NVs仍不被灭活，但可被10 mg/L氯的水溶液灭
3、活，同时NVs还具有高度感染性，10100个病毒颗粒就能引起感染，与流感病毒相似，传播迅速，易引起疾病暴发，因此被称为“胃肠性流感”【1】潜伏期多在 2448 h，感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。主要传播途径为粪一口途径传播，也可通过污染的水源、食物、空气等传播。有研究表明，人一人接触传播是目前最普遍的传播方式1。1食物污染1.1 贝类食物 NVs可以在海产贝类内蓄积，生吃或进食未充分加热的海产品可发生感染，其中牡蛎可能是NV传播的重要媒介物11-13. Beuret C等报道了在2001年11月到2002年2月用RT-PCR的方法对分别由法国、荷兰和爱尔兰进口到瑞士的
4、87组牡蛎样本检测了诺如病毒、肠道病毒和甲型肝炎病毒，结果8份样本诺如病毒阳性， 4份样本肠道病毒阳性，2份样本诺如病毒和肠道病毒同时阳性，未检出甲型肝炎病毒.【11】Nishida T等报道了在2001年11月到2002年2月用RT-PCR的方法对来自日本海域用于生食的191个牡蛎样本进行了分析，结果17个（9% ）样本NVs阳性，其中3个样本为GI型病毒，14个样本为G 型病毒株。 【12】2005年Cheng PK等报道了过去3年里用RT-PCR的方法对从11个国家进口到香港的507个牡蛎样本进行了检测，结果53个（10.5%）牡蛎样本NVs-RNA序列阳性，而且检出多个病毒株；13个牡
5、蛎被认为可能是急性胃肠炎爆发的传染源，其中6个NVs -RNA序列阳性，但仅有1个样本中分类出的病毒株与病人的病毒株同源性98%。【13】 iAllanoSobsey E 等25 报道，2009 年 12 月，在美国北卡罗来纳州一餐馆就餐后，超过 200 人发生胃肠炎症状，暴发调查研究显示，疾病发生与食用清蒸牡蛎有关(OR=12)，报告的续发病例占 20% ，70 个家庭易感接触者中，续发率 14%，RT-PCR 序列分析结果显示为 G型诺如病毒感染，食用未煮透的牡蛎与生吃牡蛎在传播诺如病毒方面，具有相似程度的危险性。1.2 其他加工或未经加工过的生冷食物Martinez A【22 等 报道西
6、班牙加泰罗尼亚地区2004年10月至2005年10月问共发生30起食源性诺如病毒胃肠炎疾病暴发，其中20起发生在餐馆，6起家庭，2起养老院，学校和夏令营各1起，通过流行病学分析，引起疾病暴发的常见食物为鱼类，其次为贝类、面点和蔬菜。Yu JH【24】 等 报道 2008 年韩国仁川中学发生一起诺如病毒胃肠炎疾病暴发，117 人患病，罹患率 7.5% ，通过回顾性病例对照研究分析，结果表明黄瓜冠菊沙拉(RR=2.71)、新鲜拌卷心菜(RR=2.23)、干萝 b 沙拉(RR=3.04)和小萝 b 泡菜(RR=2.52)与疾病暴发有关，实验室结果显示两位食物加工人员感染诺如病毒，在加工过程中，病毒从
7、有症状的食品处理人员体内排出，直接或间接接触污染食物而导致本次暴发。2 水源污染2.1 饮用水污染Hewitt J 等【28】胡报道，2006 年 7 月新西兰滑雪区工作人员和游客共 218 例发生急性胃肠炎症状，回顾性队列研究显示，饮用旅游胜地提供的水是未饮用者发病风险的 2 倍，同时分别从患者粪便标本和饮用水样本中检出 GI5 型诺如病毒，为新西兰首次因旅游度假胜地供水引起的诺如病毒胃肠炎暴发。Nygard K 等26 报道 2001 年 5 月至 6 月，瑞典斯德哥尔摩地区发生一起因饮用水污染引起的诺如病毒性胃肠炎暴发，超过 200 人发病，RT-PCR 方法分别从粪便和水样本中检出 G
8、b 型诺如病毒，其它细菌性病原体未有检出。2000年Beuret等人3 还在瓶装水中检出NV 的核酸序列。2.2 其他水源污染Podewils LJ 等27 报道，2004 年 1 月 30 日至 2 月 2 日之问，美国佛蒙特州一家游泳场所中 189 人发生急性胃肠炎，标本检测结果显示诺如病毒阳性，回顾性队列研究调查表明此次暴发原因是游泳池水被诺如病毒污染。3.接触传播王娟等 【k将NVs和肠道病毒（SMV）接种于志愿者手上，在不同时间点上进行洗脱，并对洗脱液进行荧光定量RTPCR 检测。在上述NV接种的基础上，用速干手部消毒剂（主要成分为62%酒精）和液体香皂分别回收病毒，并进行荧光定量R
9、T-PCR检测。结果：志愿者在15min后平均NVs和SMV数量稍减少，病毒量仅下降015020Log10 GEP，而在随后的30rain、1h、和2h观察时间点病毒数量无明显变化。对NVs 杀灭效果最好的是液体香皂，平均降低NV0.94Logl0 GEP，对照组水洗平均降低NV0.75Logl0 GEP，但两者之间无统计学差异。而速干手部消毒剂效果最差，平均降低NVs 0.14Logl0 GEP。：NVs在手部的存活能力强，液体香皂对 NVs的机械去除作用杀灭效果优于酒精类消毒剂。国外也有类似的研究【18.19】证明60%70%的酒精对人NVs 的杀灭效果较差。4.尘埃传播病人的呕吐物和粪便
10、可形成气溶胶，与病人接触可传染。2008 年 4月，Yoshida T 等 【30】报道在日本长野县的一婚宴接待大厅，发生一起诺如病毒感染暴发事件，采用荧光定量 RTPCR 方法对收集的感染诺如病毒的宾客、服务员等人员的标本，以及真空吸尘器收集的灰尘标本进行检测，结果 3 份灰尘诺如病毒检测均为阳性，核苷酸序列分析表明与感染人员体内检出的诺如病毒同源性 100%，灰尘样本中诺如病毒含量为 1710416105 拷贝数克，疑似是一起经尘埃传播途径引起的诺如病毒感染暴发。5. 邮轮经营者未能严格执行对卫生间等公共区域的日常的基础消毒，也是胃肠炎爆发的重要原因。Philip C. Carling等在
11、2005-2008年对9家邮轮公司旗下的56艘大型邮轮上的随机选定的273 个公共洗手间中的8344 个区域表面进行了评估，发现仅有37%目标区域进行了日常的基础消毒清扫。【4】。NV流行分布广泛，容易在可在一些公共场所如学校、幼儿园、医院等引起大范围的感染， 2000年Beuret等人3 还在瓶装水中检出NV 的核酸序列。诺如病毒感染可以在人群中呈零星散发，也可以在一个较为封闭的环境中大规模爆发，如邮轮、养老院、学校、军营等场所【1】。随着国际邮轮旅游业的日益繁荣，世界邮轮协会(CLIA)的一项调查研究表明，在所有形式的度假旅游中，邮轮度假的游客满意率最高，重游率也最高。据预测，到2020年
12、全球邮轮旅游人数将突破3 000万人次圆。【2】随着邮轮市场的不断繁荣，在大型邮轮上爆发急性胃肠炎的报告近年来呈上升趋势。Over 90% of diarrheal disease outbreaks on cruise ships are caused by norovirus (see Facts about Noroviruses on Cruise Ships). Norovirus can be especially challenging to control on cruises ships because of the close living quarters, shared
13、 dining areas, and rapid turnover of passengers. When the ship docks, norovirus can be brought on board in contaminated food or water or by passengers who were infected while ashore. Repeated outbreaks on consecutive cruises may also result from infected crew or environmental contamination. This is
14、because norovirus can persist on surfaces and is resistant to many common disinfectants.据美国CDC 曾报道，甚至 95%邮轮急性胃肠炎爆发是由诺如病毒引起。主要原因是拥挤的居住环境、就餐环境和人群的快速流动所带领的人与人之间的传播和环境污染。3.此外， NoV 主要经过粪一口途径传播，病毒主要是经过污染的水、食物，尤其是经手传播。由于NoV感染者粪便中含有大量的病毒，大多数人又对NoV易感，而且NoV感染所需剂量很低，因此NoV很易传播。NoV可在手上存留相当长的时间，NoV污染手后，15min时病毒RN
15、A数量仅轻微减少，而在两小时内病毒的数量没有显著变化。液体香皂去除NV 主要是由于机械性去除，而不是杀灭病毒效果。尽管液体香皂和水洗对照对NV 的去除效果显著高于速干手消毒剂，但是去除NV的效果非常有限。以酒精为主要成分的速干手消毒剂对NV的杀灭无明显效果。6O 70%的酒精对人NoV的杀灭效果相对较差。【18.19】 参考文献1 Kapikian A z，Chanock R MNorwalk group of virusesMIn：VirologyEDNew YorklRaven Press1990：6716932 Blanton LH，Adams SM，Beard RS，et a1Mole
16、cular and epidemiologic trends of ealiciviruses associated with outbreaks of acute gastroenteritis in the United States，20002004JJ Infect Dis2006，193：413-4213.Centers for Disease Control and Prevention National Center for Environmental Health. Vessel Sanitation Program. 2008. Available at: http:/www.cdc.gov/nech/vsp/default.htm. Accessed 5 September 2008.1. Minooee A, Rickman L. Infectious d
