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1、重症医学科医疗工作制度一、重症医学科病人实施危重程度评分制度（试行）二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度三、重症医学科的收治范围四、重症医学科会诊制度五、重症医学科医师值班制度六、重症医学科医嘱制度七、进入重症医学科病人的初始评估制度、八、手术病人转入重症医学科后的交接制度九、重症医学科患者转出制度十、重症医学科患者检查和治疗转运制度十一、重症医学科患者入住接待基本流程十二、重症医学科患者转出医师交接流程南涧县人民医院重症医学科医疗工作制度一、重症医学科病人实施危重程度评分制度（试行）1、对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死
2、亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。2、入住与出重症医学科病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。3、常用危重程度评分方法甚多，可根据各IUC自身的性质与功能选用适宜的评分方法。（1） APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统（2）或MODS多脏器功能障碍评分（3）或MODS多器官功能失常综合症评分（4）或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分（5）或TISS-28治疗干预评分（6）或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）4、评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的重症医学科可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用
3、何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。5、评分工作在医务处领导下实施，综合重症医学科与专科重症医学科都应进行，定期将评分结果，报告分管院长和医务部，用于医院重症医学科资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医疗服务质量与安全的重要指标。二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 1、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理
4、人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。2、医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。3、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。（1）由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。4、诊疗操作的资格许授权实行动
5、态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1）达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。（2）经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。5、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难并操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机
6、械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等，以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。三、重症医学科的收治范围1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治
7、范围。5、优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。四、重症医学科会诊制度1、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。2、原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3、科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4、院内多科会诊：由科主任
8、提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。5、院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务科同意，并与相关医院联系，同时将病历摘要提供相关医院，确定会诊时间。6、远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职称以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病倒资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。7、科内、院内、院外的集体会诊：主治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。8、重
9、症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。五、重症医学科医师值班制度1、重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。（1）一线值班医师：必须具有执业医师资格。值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。如患者病情出现特殊变化，值班医师给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。要求主管医师与值班医师之间的交接详细、
10、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。（2）二线值班医师：值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时高速治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。负责直辖市上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。（3）三线值班医师：值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡讨论，及时向医院医务科及有关部门领导请
11、汇报。 2、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3、科主任根据科室实际情况，制定及实施重症医学科值班医师资格许可与授权制度。4、重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。六、重症医学科医嘱制度 1、具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。 2、准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。 4、如开错或取消末执行的医嘱用红笔在此条
12、医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。5、医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。七、手术病人转入重症医学科后的交接制度重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括： 1、一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有
13、关资料。2、麻醉前状态： （1）简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。 （2）心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。（3）病人对术前药物反应及监护导管置入情况。3、麻醉情况：（1）麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。（2）麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。（3）麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。 （4）目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。 （5）预测可能遇到的问题，如清醒和拨管延迟、再插管困
14、难、清醒时血压波动。4、手术情况：（1）所施手术及术中遇到的问题。（2）术手应特别注意观察的问题。 （3）预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。八、进入重症医学科病人的初始评估制度对进入重症医学科病人的初始评估制度应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价，据此制订诊治原则。 1、一般观察： （1）根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 （2）确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。（3）确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。2、呼吸系统： （1）确认呼吸机已连接和调整。（2）检查气管插管的位置和气囊容量。 （3）接呼吸机
15、前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质最及气流分布。（4）确认胸引管开放并引流。（5）如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60-100%，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。（6）如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。（7）经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3、循环系统：（1）检查心率和心律：ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起博器的功能。（2）评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。4、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。5、中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6、肾脏系统：（1）日尿量与单位时间尿量。（2）注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。（3）必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7、胃肠系统：
