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1、辅导员班主任家访活动调查问卷学生所在学院： 年级： 专业： 性别： 家庭所在地： 一、学生基本情况（学生填写）1、学生的学习成绩如何： A成绩优秀，获得奖学金 B成绩尚可，无不及格情况 C成绩一般，偶尔有不及格情况 D成绩不好，多科不及格2、学生在校期间有无违纪现象：A有，受过处分 B经常违纪 C偶尔违纪D没有3、学生在校是否是党员、学生干部？A是 B不是二、家庭情况（家长、学生共同填写）4、家庭所在的区域？（多选） A城市 B农村 C区内 D区外5、家庭中父母的文化程度？ 6、家庭的成员结构？ 7、家庭中父母与子女的相处关系？ 8、父母了解学生的在校情况吗？A 十分了解 B基本了解 C了解一
2、些 D了解极少 E 全然不知9、父母了解学生的途径有哪些？（多选）A 听孩子讲 B与老师沟通了解 C从孩子同学处了解 D凭自己对孩子的了解，想当然10、父母与学生经常沟通吗？A沟通频繁 B沟通较多 C偶尔沟通 D极少沟通 E 不沟通11、父母与学生沟通的主要方式是什么？（可多选，按顺序选）A面谈 B电话 C书信 D网络 E他人转达12、父母与学生的沟通内容包括：（可多选，按顺序）A学业问题 B生活问题 C各种费用问题 D人际关系问题 E恋爱问题 F思想进步方面问题 G素质发展情况 H就业问题 13、父母与子女沟通时父母态度如何？（可多选）A态度和蔼 B简单粗暴 C严厉认真 D不冷不热 E以鼓励
3、为主 F以批评为主G以孩子为中心，满足孩子的任何要求14、家长认为大学生家庭教育在学校、社会、家庭三类教育中所处的地位？A 非常重要 B 比较重要 C有一定作用 D意义不大15、您家所在地已经毕业的大学生就业形势如何：A很好 B大部分尚可 C好坏参半 D大多不理想16、您家所在村镇有大学毕业生家庭是否对其家庭经济等各方面状况有了较大改观：A非常明显 B有所改观 C变化不大17、孩子的就业选择是否受家庭经济情况影响：A影响很大，要先解决经济问题 B还是以自己发展为主，经济问题还能克服 C要看具体问题而定18、您认为家庭困难是否对孩子心理产生一定压力？A压力很大B有一定压力C压力很少D没有压力19、您的家庭对学校各种资助政策的看法：A认为极大解决了困难 B认为一定程度缓解压力 C认为杯水车薪20、您对大学生医疗保险体制了解程度？ A、非常了解 B、很了解 C、不太了解 D、了解一点 E、一点都不了解21、针对孩子的成长，父母有何措施和办法？22、对学校的教育管理，家长和孩子有何意见和建议？
