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1、浙江省家庭医生签约服务技术规范为进一步规范我省家庭医生签约服务工作，根据浙江省家庭医生签约服务规范（2019版）的要求，浙江省基层卫生协会组织专家制定了浙江省家庭医生签约服务技术规范。浙江省家庭医生签约服务技术规范包括四项十五类服务项目技术规范和绩效考核技术规范，作为指导各地基层医疗卫生机构实施家庭医生签约服务的依据，也可作为各级卫生健康行政部门开展签约服务绩效考核的参考。一、基本医疗服务技术规范（一）预约服务1. 服务对象：有预约服务需求的签约居民。2. 服务内容：通过互联网信息平台预约、诊室预约、电话预约等方式，家庭医生团队为签约居民提供分时段预约服务，预约内容包括门诊、住院、检验检查、健
2、康咨询、预防接种、居家健康服务等。 3服务路径：见附件1。4服务要求：4.1 通过线上、线下方式公示开展预约项目、预约须知、预约流程和预约方式。 4.2 建立预约服务信息化平台，提供本机构、县域医共体或城市医联体的门诊、检验检查、住院等医疗资源的预约服务。 4.3设立一站式签约综合服务台，做好预约对象的导诊、咨询服务。（二）就诊服务1. 服务对象：有医疗服务需求的签约居民。2. 服务内容：2.1 家庭医生团队利用候诊时间，引导就诊人群进行健康状况自助检测或进行相关诊疗基本信息采集，录入或导入门诊系统和健康档案系统。 2.2 家庭医生做好接诊对象的问诊、检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知、健
3、康管理等服务。2.3 为评估后符合慢性病长期处方开具条件的签约居民提供长期处方服务。2.4 开展个性化健康教育和生活方式指导。2.5 通过信息化转诊平台，为符合转诊要求的签约居民提供转诊服务。3服务路径：见附件2。4服务要求：4.1 为预约就诊患者提供诊前提醒服务。4.2 诊室环境温馨舒适，符合“一人一诊室”要求。4.3 优化就诊流程，提供预约、导诊、就诊、转诊、诊间结算等便捷服务。4.4 原则上每次接诊服务时间不少于10分钟。4.5 根据相关诊疗技术规范提供诊治。4.6 开具慢性病长期处方前，家庭医生应对签约居民疾病情况进行仔细评估；开具慢性病长期处方后，家庭医生团队应定期对慢性病长期处方居
4、民进行随访，及时了解病情变化。4.7 建立和完善诊疗服务平台、双向转诊平台、健康管理平台，实现数据互通共享。（三）转诊服务1服务对象：需要上转或下转的签约居民。2服务内容：2.1 基层医疗卫生机构为符合上转标准的居民提供预约上级医院门诊、检查检验、住院等转诊服务。2.2 上级医院对确诊的常见病多发病患者、治疗后病情稳定的急慢性病恢复期患者、术后需要康复或复诊的患者、仅需保守支持姑息治疗的晚期患者或临终关怀的患者、仅需老年护理的患者，应及时下转至基层医疗卫生机构，由签约团队指导或协调继续治疗与康复。3服务路径：见附件3。4服务要求：4.1 上、下级医疗卫生机构要设立负责转诊的职能科室并做好对接及
5、流程管理。4.2 上、下级医疗卫生机构要告知患者及家属转诊相关事宜，经患者或其家属确认后，转诊至相应医疗卫生机构，医疗卫生机构落实专家号源、检验检查、住院床位等，达到“精准转诊”要求。 4.3 上级医院要将大型设备检查、专家门诊号源、住院床位等资源通过区域信息平台下放到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），优先安排经基层预约和转诊的病人。4.4 根据下转签约居民的实际用药需求，基层医疗卫生机构用药目录与上级医院有效衔接，依据病情可延用上级医院医嘱处方药品。 4.5 转诊结束后，通过通讯工具、互联网信息服务平台或其它方式主动跟进签约居民的诊疗情况、出院医嘱以及健康恢复状况，并据此提供相应的健康管理服务
6、。 4.6 利用区域信息平台进行信息交流，保障转诊签约居民的诊疗信息在上下级医疗卫生机构的连续性。 （四）住院延伸服务1服务对象：住院治疗的签约居民。2服务内容：家庭医生可参与住院医院三级查房和常规查房，向住院医师介绍签约居民生活习惯、主要健康问题，参与病例讨论、治疗方案修订，了解出院后的治疗措施、病情转归，开展针对性健康宣教、用药指导、营养指导、康复指导、预约复诊等服务，完善健康档案、及时更新动态记录，实施连续性健康管理。3服务路径：见附件4。4服务要求：4.1 家庭医生应加强与住院医院的联系沟通，主动提出合理化建议。4.2 家庭医生应加强与签约居民及其家属的沟通，满足合理需求，增进医患关系
7、。4.3 利用区域信息平台进行信息交流，促进不同层级、不同类别医疗卫生机构间的信息整合、数据共享。4.4住院医院应将出院信息及时推送基层医疗卫生机构。4.5原则上出院一周内由家庭医生团队完成随访，随访方式包括电话随访、门诊随访和上门随访等。（五）全-专科联合门诊服务 1服务对象：有需求的签约居民。 2服务内容：2.1 基层医疗卫生机构设立全-专联合门诊，为有专科诊疗需求的签约居民提供便捷的一站式门诊服务。2.2 基层医疗卫生机构的全科医生（家庭医生）与上级专科医生根据签约居民的疾病发展、健康管理等情况协商制定科学、合理、规范的治疗方案。2.3 全-专科联合门诊根据签约居民的临床需求，安排上级医
8、院的检验检查、住院等预约转诊服务。2.4 为全-专科联合门诊的签约居民提供连续的健康管理服务。 3服务路径：见附件5。 4服务要求：4.1 按标准单独设立全-专科联合门诊，配备相应的诊疗设备和信息化设备。4.2 按需配备医护人员，选拔业务扎实、责任心强的全科医生进行相应的岗前培训。4.3 全科医生与团队护士共同负责全-专科联合门诊相关工作，承担各自的职责。4.4 全-专科联合门诊的上级专科医生应由二级以上县域医共体或城市医联体牵头单位定期下派，以保证签约居民的连续诊疗服务需求。4.5 基层医疗卫生机构应建立内部转诊机制，确保有需求的签约居民及时转介到全-专科联合门诊。4.6 全-专科联合门诊应
9、严格执行相关诊疗技术规范，健立健全各项医疗规章制度，严防医疗差错事故发生。（六）慢性病医防融合服务1.服务对象：以高血压和糖尿病患者为主的签约居民。2.服务内容：2.1在全科门诊设置门诊医生助手工作站，需配置全自动血压测量仪、身高体重仪，有条件的可添置眼底相机、外周神经检测仪、内脏脂肪检测仪、外周血管检测仪等设备，开展候诊期健康管理及特殊检验检查服务。2.2开展规范化的慢性病健康管理，提供医防有机融合服务。2.2.1诊间常规服务。将身高、体重、腰围、BMI、血压（血糖）、足背动脉（糖尿病患者）等检查，作为两类慢病的常规诊前检查项目，并记录到个人健康档案内。对检测数据进行环比评估，据此开展相关健
10、康教育和指导。2.2.2诊间系统监测。将血脂、血生化指标、糖化血红蛋白、2微球蛋白、胰岛（C肽）释放试验等检查，作为两个慢病季度监测的选择性项目，将检查结果记录到个人健康档案内，以了解和评估两个慢病的控制状况。2.2.3诊间特殊检查。将颈动脉超声检查、动脉硬化检测、眼底相机检查、内脏脂肪检测、神经传导检查、心脏超声检查作为两个慢病并发症监测评估的选择性项目，每6个月或每年监测一次。将检查结果记录到个人健康档案内，作为慢病年度评估的参考依据。3.服务路径：见附件6。4服务要求：4.1标化服务内容，以国家基层高血压防治管理指南和国家基层糖尿病防治管理指南为基础，统一医防融合服务内容，标化健康管理服
11、务流程。4.2加强规范化全科门诊建设，门诊医助工作站必须与全科门诊同步规划、同步建设，并实现信息数据共享。4.3加强HIS系统与居民健康档案系统的互联互通建设，逐步实现诊间数据同步导入居民个人健康档案，夯实医防融合信息化基础。4.4完善门诊诊疗流程，将候诊期健康管理与门诊诊疗有机融合，实现慢病诊疗、规范管理、健康教育等医防闭环服务。（七）慢性病长期处方服务1. 服务对象：有服务需求的签约慢性病患者。2. 服务内容：为符合条件的签约居民提供慢性病长期处方服务。2.1 确定慢性病长期处方开展的病种高血压病、糖尿病、阿尔兹海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹
12、透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种慢性病可开具慢性病长期处方。各地可结合当地实际增补慢性病长期处方病种。2.2 慢性病长期处方的处方时限纳入慢性病长期处方的病种，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至4-12周。3. 服务路径:详见附件7。 4. 服务要求: 4.1 基层医疗卫生机构应建立慢性病长期处方管理制度，包括诊疗规范、药品目录、审核流程、随访管理等，合理、安全、有效地开具慢性病长期处方。4.2 基层医疗卫生机构应建立科学、规范的绩效考核制度，积极鼓励家庭医生、团队成员、药剂师为有适应症的慢性病患者提供长期处方、诊后随访、药事咨询等服务。4.3原则上家庭医生可开具4-
13、12周的长期处方，应指导服务对象做好服药期间的药品储存、安全用药、不适随诊。（八）药事咨询服务1服务对象：需提供药事服务的签约居民。2服务内容：2.1 基层医疗卫生机构合理配备药品，保障药品供应，满足签约居民特殊药物需求。2.2 药师运用药物知识和专业特长，配合家庭医生制定用药方案。2.3 家庭医生团队开展用药监测，及时发现药物不良反应，并按规定上报。2.4 家庭医生团队应了解掌握国内外药物治疗方面的研究进展和经验总结等药学信息，普及合理用药知识，开展合理用药讲座，定期发布合理用药信息。2.5 对有需求的签约居民提供居家药事咨询服务。3服务路径：详见附件8。4服务要求：4.1 定期提供针对性的
14、用药知识讲座。4.2 定期推送合理用药知识。4.3开设“临床用药咨询服务”窗口，向社会公开“用药咨询”电话，接受咨询服务。二、基本公共卫生服务技术规范家庭医生团队根据浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）（或更新版本）的服务对象、服务内容、服务流程、服务要求和工作指标为签约居民提供基本公共卫生服务。三、个性化签约服务技术规范有条件的地区，基层医疗卫生机构及其家庭医生团队，在执业登记和工作区域范围内可根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供有偿的个性化签约服务。（一）居家健康服务1. 服务对象：有居家健康服务需求的签约居民。2. 服务内容：服务内容为适宜在家中开展的基本医疗及健康管理服务，其提供应
15、以安全有效为准则。2.1 居家医疗服务（服务项目见附件9）2.1.1 出诊服务。出诊服务是指居民有医疗服务需求，因生活不能自理或者行动不便，到医疗卫生机构就诊有困难，由家庭医生团队上门提供相关基本医疗服务。2.1.2 家庭病床服务。家庭病床服务是指对适宜在家庭或社区养老机构中进行连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的病人，在其居所设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理。2.1.3 居家护理服务。居家护理服务是指对需要照顾的失能、半失能老年人和需居家护理的其他人群，在其居家环境中，获得定期的专业健康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。2.2 居家康复服务居家康复服务是指对临床治疗后或急性期后病情稳定的慢性病人、老年人、身体有残疾或精神有障碍的病人，在家中提供一些适宜技术进行治疗及康复训练，控制或延缓疾病的发展，减少疾病给病人带来的生理、心理和社会功能的负面影响，提高病人的生活自理能力和生命质量。（服务项目见附件9）2.3 居家远程健康监测服务利用可穿戴设备、互联网、物联网技术构成的远程健康信息系统采集健康数据，由家庭医生团队提供健康评估与干预指导。居家远程健康监测服务包括基本医疗、
