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1、急诊预检分诊,预检分诊处是急诊接待病人的第一窗口 护士在一瞬间对病人病情做出初步判断 准确率直接影响患者的诊断、治疗乃至生命,预检分诊程序,快速高效分诊 根据病情将急诊病人分为四级：,预检分诊程序,分诊原则,预检分诊程序,一看 病人外表：衣着情况，有无创伤 病人意识：神智、瞳孔，有无大小便失禁 病人批复：面部、口唇颜色，皮肤出汗等 病人体位：卧位、行走姿态、肢体活动情况,预检分诊程序,二问 听主诉 患者或家属诉说主观感觉、发病情况 引导分诊 发病原因、诱发因素、过去病史、本次疾病发作时症状、院前用药及治疗效果,预检分诊程序,三检查 引导问诊和分诊体检可同时进行 分诊体检仅限于病情有关部位重点检
2、查,高热测体温 休克脉搏、血压 昏迷瞳孔、四肢活动状态 腹痛腹部体征、压痛反跳痛、肌紧张 外伤受伤部位活动及压痛情况,预检分诊程序,分诊步骤,预检分诊程序,接诊 保持绿色通道顺畅 急诊病人信息登记,接听120电话；了解病人信息，通知急救人员，迎接救护车,病人基本信息；就诊简要情况；病人的转归；资料信息传报,预检分诊程序,护理评估 常用的分诊技巧-SOAP公式,S-主诉：病人或家属提供的最主要资料 O-观察：看到病人的实际情况 A-估计：综合上述情况对病人进行分析 P-计划：组织抢救程序协调专科会诊,预检分诊程序,护理评估 常用的分诊技巧-PQRST公式,P-诱因：疼痛的诱发因素，加重及缓解因素
3、 Q-性质：病人自己描述疼痛的感觉 R-放射：疼痛不问，是否向其他部位放射 S-程度：疼痛的程度，用痛尺进行评分 T-时间：疼痛持续时间，开始、终止时间,预检分诊程序,护理评估 一级： （急危症） 定义：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。 症状：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。 分诊：进入绿色通道和复苏抢救室。,预检分诊程序,护理评估 二级： （急重症） 定义：病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。 症状：心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。 分诊：各诊室优先就诊。,
4、预检分诊程序,护理评估 三级： （急症） 定义：病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。 症状：高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等 分诊：各诊室候诊15分钟内就诊。,预检分诊程序,护理评估 四级： （非急症） 定义：病情不会转差的非急诊患者 症状：哮喘，轻度反应，创面感染 分诊：30分钟内就诊。,症状鉴别分诊,鉴别分诊-腹痛,腹痛是促使患者就诊的重要原因之一，病因很复杂，其分诊涉及到急诊四大科室，是最容易误诊的症状之一,内科,外科,妇科,传染科,症状鉴别分诊,腹痛分诊方法,年龄 性别 神情 面色 体位 腹痛反应：烦躁不安、呻吟、按腹辗转 有无早起休克症状,一看快速目测,二问倾听主诉
5、、引导问诊,倾听主诉 腹痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随症状 引导问诊 四要点：1胃纳情况，2伴随症状，3腹痛性质，4腹痛史,症状鉴别分诊,腹痛分诊方法,生命体征 体温 皮肤 腹部外形 腹膜刺激征 腹部肿块 墨菲氏征,三查分诊体检,评估危急征象,剧烈腹痛 胃肠梗阻症状 可以腹腔出血 腹痛伴休克 化脓性胆管炎 肠系膜动脉栓塞,症状鉴别分诊,内外科腹痛鉴别分诊,症状鉴别分诊,常见腹痛分诊,育龄期妇女、有停经史、突发下浮持续性腹痛阵发性加剧,妇科,传染科,宫外孕可能,上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐腹泻，答辩一场，有不洁饮食或暴饮史,急性肠胃炎可能,症状鉴别分诊,常见腹痛分诊,溃疡病史，餐后
6、上腹突发剧痛，呼吸活动后加剧 体检：腹膜刺激征，或伴有休克症状,外科,消化道穿孔可能,胆道病史，中年女性饱餐油腻食物后突发右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，向左腰背部放射,胆囊炎胆石症可能,症状鉴别分诊,常见腹痛分诊,饱餐酗酒后中上腹持续性疼痛，阵发加剧向左腰背部放射伴有恶心呕吐甚至休克,外科,坏死性胰腺炎可能,上腹部剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，病人辗转不安难以忍受，可有恶心呕吐，缓解后无异常,胆道蛔虫症可能,症状鉴别分诊,常见腹痛分诊,上腹部或脐周阵发性疼痛，向右下腹转移，伴有恶心、呕吐、发热、包细胞计数升高,外科,阑尾炎穿孔可能,上腹部或脐周阵发性绞痛、腹胀伴有呕吐、无排便排气,急性肠胃梗塞可
7、能,症状鉴别分诊,常见腹痛分诊,突然受外力作用后，腹部肝脾区疼痛,外科,肝脾破裂可能,一侧腰部阵发性绞痛向下放射至大腿内侧，病人剧烈疼痛伴恶心呕吐、面色苍白、冷汗、排尿异常，见血尿,泌尿系统结石可能,症状鉴别分诊,常见腹痛分诊,老年人有高血压、冠心病史，突然上腹胀痛、呕吐伴胸闷气急、烦躁,外科,急性心梗可能,有糖尿病史，突发痉挛性腹痛，体检腹部无明显体征，伴全身症状，近期有感染、手术等应激状态,代谢障碍酸中毒引起腹痛,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊方法,年龄 性别 神情 面色：紫绀 体位 伴随症状：咳嗽、呼吸困难 有无早起休克症状,一看快速目测,二问倾听主诉、引导问诊,倾听主诉 胸痛开始时间、部位
8、、疼痛性质、伴随症状 引导问诊 四要点：1胸痛诱因，2伴随症状，3胸痛性质及部位，4既往史及疼痛缓解方法,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊,生命体征 疼痛部位皮肤 呼吸运动 呼吸音 心音,三查分诊体检,评估危急征象,突发胸痛伴咳血 胸痛伴低氧血症 胸痛伴心源性休克 剧烈胸痛伴濒死感 胸痛伴休克症状 呼吸循环衰竭,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊,有心血管疾病、长期卧床史或近期手术者突发胸痛、咳血、呼吸困难,内科,急性肺栓塞可能,有冠心病史，反复发作心前区或胸骨后疼痛向左侧肩背部、左臂内侧或左颈部、面部放射,心绞痛、心肌梗死可能,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊,胸骨下剧烈疼痛向背、颈、下颚放射，咳嗽、呼吸时加重
9、，心率加快，脉压小，呼吸困难,内科,急性心包炎可能,发热、抠搜、一侧胸痛,肺炎、胸膜炎可能,青壮年劳累后突发胸痛、呼吸困难,自发性气胸可能,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊,活动后突发剧烈胸背痛，向腹部、下腹、下肢放射伴有面色苍白、四肢厥冷、出汗,外科,急性心包炎可能,急性创伤后胸痛，气促、呼吸、困难、发绀、烦躁、血压下降,肺炎、胸膜炎可能,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊,胸痛局限于胸壁，有红肿疼痛,外科,局部炎症,胸痛，局部肋骨有隆起、压痛，深呼吸、咳嗽加重,肋软骨炎,胸骨后疼痛，进食、吞咽时加重,食道纵膈病变,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊,剧烈胸部灼痛、沿一侧肋间神经分布，表面皮肤有水泡,其他,带状孢
10、疹,恶性肿瘤、纵膈肿瘤也可有不同程度的胸痛，并伴有相应的症状,症状鉴别分诊,意识障碍-资料收集,快速目测 病人对周围环境的反应，四肢活动状态，有无异常呼吸,倾听主诉 发病情况及诱因,引导问诊 询问伴随状态病因院前处理,分诊体检 生命体征 瞳孔的变化 排泄物气味 意识障碍程度 四肢活动情况 1 躯体有无损伤,辅助检查 尿液或呕吐物送检抽血查血糖电解质CT检查,症状鉴别分诊,意识障碍-估计病情,估计病情 病人对周围环境反应，四肢活动状态，有无呼吸异常,意识状态 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄,危急征象 出现心跳呼吸停止应立即抢救,症状鉴别分诊,意识障碍-鉴别分诊,体温升高 脑出血、蛛网膜下腔出血
11、或其他继发感染,心率改变 心动过缓建于颅内压增高、吗啡类中毒,血压改变 高血压脑病、脑血管意外、肾病,生命体征改变分析,呼吸改变 呼吸变慢伴鼾声、缓脉，脑出血,症状鉴别分诊,意识障碍-鉴别分诊,双瞳缩小：有机磷中毒，桥脑出血 双瞳散大：颠茄类、氰化物中毒，低血糖状态 双通不等大或忽大忽小：脑疝 双瞳散大固定：脑组织不可逆损伤,呼吸有氨味+慢性肝病史肝昏迷 呼吸烂苹果味+糖尿病史酮症酸中毒 呼吸尿味+慢性肾功能不全尿毒症 呕吐物大蒜味+接触或服用农药有机磷中毒,瞳孔鉴别,气味鉴别,症状鉴别分诊,意识障碍-鉴别分诊,皮肤为樱桃红一氧化碳中毒 全身皮肤发绀组织缺氧、亚硝酸盐中毒 口唇、指甲发绀末梢循
12、环障碍，心肺疾患 皮肤瘀点、瘀斑出血性疾病或严重感染,有颈项强直者为中枢病变 一侧偏瘫常见于脑血管意外 外耳道出血者颅底骨折提示,皮肤颜色,头颈四肢,症状鉴别分诊,意识障碍-鉴别分诊,神经科 脑血管意外,急诊科 各类中毒,内 科 各类慢性疾病,症状鉴别分诊,发热-资料收集,快速目测 精神状态、意识情况,倾听主诉 发热时间、体温变化规律,引导问诊 询问伴随症状、病因、近期治疗用药情况,分诊体检 皮肤黏膜、颈项强直、疼痛,辅助检查 血、尿、胸片，腹部B超,症状鉴别分诊,发热-估计病情,发热程度,危急征象 发热伴随意识障碍、昏迷、休克,1、 2、 3、 4、 5、,症状鉴别分诊,发热-鉴别分诊,感染性发热,症状鉴别分诊,发热-鉴别分诊,症状鉴别分诊,发热-鉴别分诊,症状鉴别分诊,发热-资料收集,内 科 1、,外 科 2、,神经科 3、,皮肤科 4、,感染科 5、,症状鉴别分诊,多发伤分诊,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊方法,1、 2、 3、 4、 5、,一看快速目测,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊方法,1、 2、 3、 4、 5、,二问倾听主诉、引导问诊,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊方法,1、 2、 3、 4、 5、,三查分诊体检,症状鉴别分诊,常见胸痛分诊方法,1、 2、 3、 4、 5、,多发伤评估分诊要点,谢谢！,
