人为因素培训资料

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1、1,航空安全,“人为因素”与飞行安全,2,航空安全,“人为因素”与飞行安全,第一章 基本概念 第二章 基本理论和方法 第三章 人机工程学 第四章 以人为中心的自动化 第五章 人的因素调查与分析 第六章 危险“九条” 第七章 安全“十条”,3,第一章 基本概念,第一节 背景 第二节 人的因素含义,航空安全,4,第一节 背景,1945年 “剑桥驾驶舱”。 1940年首次计算出3/4的航空器事故是 “人的差错”造成的。,航空安全,5,第一节 背景,70年代初期，航空运输运行中人的因素55引起了IATA的关注，组建了人的因素委员会，并于1975年召开了伊期坦布尔会议。 1977年，两架波音747飞机在

2、Tenerife相撞，583人死亡，损失1.5亿美元。,航空安全,6,第一节 背景,美国联邦航空局（FAA）和国家宇航局（NASA），于1976年建立了航空安全报告系统（ASRS）。 我国民航组建了机组资源管理、航空器维修、空中交通管制三个专业课题组。推动了民用航空系统人的因素研究和应用工作的开展。,航空安全,7,第二节 人的因素的含义,人的因素的含义 关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系； 人的因素涉及航空系统中人的所有特征； 利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。,航空安全,8,基本要点：

3、 人的因素研究内容包括人与硬件、人与软件、人与环境、人与人（含班组、团队、组织）之间关系界面； 人是民用航空系统中的核心，是最关键的要素，其他要素必须与人的特征相匹配； 利用系统工程的观点、方法、和理论，对系统中存在的安全隐患进行定性、定量的分析和评估，有针对性地采取措施，预防事故发生； 民用航空系统中，研究和应用人的因素目的主要是保障安全和提高效率。,航空安全,9,人的因素研究基本要素及其相互关系,人的因素概念模型 SHEL模型采用简化的方法表示复杂系统。具体、形象地表现人的因素研究的范围、基本要素及其他们之间的相互关系。 SHEL不是一个英语单词，它所表示的是人的因素概念模型。它是由人的因

4、素的基本要素：软件（Software）、硬件（Hardware）、环境（Environment）、生命件（Liveware）英语单词的第一个字母所组成。SHEL概念模型于1972年首先由爱德华兹教授提出，1975年，霍金斯（Hawkins）提出经修改的框图。,航空安全,10,航空安全,11,SHEL概念模型的特点,人的因素不是单独的研究某个要素，而是研究人与软件、人与硬件、人与环境和人与人之间的界面。界面间不匹配就可能成为人的差错根源。 人与其它要素的界面不是简单平直的，因此，其他要素必须与其精心地匹配，以防止它们之间存在压力，甚至出现崩溃（事故）。 生命件是人的因素研究的中心要素，也是最关键

5、、最灵的要素。,航空安全,12,SHEL模型之间的关系,生命件硬件 这是人机系统设计最为关注的界面。因为人具有适应与硬件间的不匹配的特性，所以，有的硬件缺陷可能被隐藏起来，设计者要特别注意这种潜在的缺陷。,航空安全,13,SHEL模型之间的关系,生命件环境 人环境界面是在飞行中最早被认识的界面之一。最初采取的方法旨在使人适应环境（头盔、飞行服、氧气面罩、抗负荷服）。后来趋向相反的过程，使环境适应人的需求（增压和空调系统、防噪声）。如今又出现了新的问题，在高飞行高度层上的臭氧与辐射问题，以及由高速的跨时区飞行，夜间工作造成的生物节律紊乱和缺少睡眠等问题。由于错觉和迷航是许多航空事故的根本原因，生

6、命件一环境界面必须考虑环境条件引起的认知差错，例如，在进近和着陆阶段的错觉。,航空安全,14,SHEL模型之间的关系,生命件软件 它包括人与系统的非物理方面，如规章、标准、程序、手册、检查单和工作单（卡）、符号、计算机应用程序等。生命件一软件问题是事故报告中的显著问题，但它们很难发觉，因此也很难解决。,航空安全,15,SHEL模型之间的关系,生命件生命件 即人与人之间的界面。按照传统做法，训练和熟练性测试是针对个人分别进行的，如果每一小组成员的技术熟练，则认为由这些成员组成的小组也是熟练和有效的。然而，事实并非如此。多年来，人们的注意力已逐步转向团队工作的好坏上。飞行机组、空中交通管制员、维修

7、人员和其他运行人员作为团队工作，团队影响在决定行为和表现上起着重要作用。在该界面中，我们所关注的是领导能力、班组配合、团队工作和个性影响。员工与管理人员的关系也包含在此界面范围内，因为企业文化、企业风气和公司的工作压力会影响人的表现。,航空安全,16,第二章 基本理论和方法,第一节 航空安全管理发展进程 第二节 组织和管理 第三节 组织的基本要素及其对安全的影响 第四节 管理人员对安全的影响,航空安全,17,第一节 航空安全管理发展进程,1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30次涉及人员死亡事故。 现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍，起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百万次

8、起落只有3次；在世界某些地区，这一事故率仅为每百万次起落1次。 航空器原因导致飞行事故所占的比例从80降低到20以下。,航空安全,18,航空安全,19,人的因素导致的飞行事故为什么高达80以上？,专家学者经过调查研究认为，传统人的因素所关注的方向是运行人员，即工作在生产第一线的飞行员、维修人员、管制员、签派员等。在事故调查中，常常采用南加里福尼亚大学George B.Parker教授所述的排除法则：如果我们排除了飞行员以外的所有因素，那么事件肯定是由飞行员造成的。并且针对运行人员采取了种种措施，但是，遗憾的是这种努力并没有取得令人满意的效果。,航空安全,20,21,系统安全观点,随着技术进步，

9、社会发展，“组织事故”、“系统事故”反映了“社会技术系统”的特征，单从个人行为方面查找事故原因，不能解决航空安全问题。人们开始着眼于整个组织的安全体系。采用系统工程的科学方法，大大推进了安全研究，井使安全科学作为一门独立的综合学科逐渐发展起来。,航空安全,22,系统安全的观点,安全可定义为系统的一种“无危险的状态”（牛津大字典），或者一种“没有不可接受的人员受到伤害风险的状态”（Fchwod，1989）。这就是说一个系统是否“安全”要看“状态”如何。发生了事故，用事实证明是不安全的；然而，没发生事故不等于这个系统一定是安全的。譬如系统处于存在隐患的状态，在诱发因素的作用下，有可能导致事故发生，

10、因此，该系统同样是不安全的。改善安全要从改善系统的状态入手，消除潜在危险。,航空安全,23,事故金山,美国学者海因利希统计了美国50万件事故之后，得出一个规律，即：重伤亡、轻伤、无伤亡事故的比例分别为1：29：300（见图），这就是说，在平均330起事件中，有300起没有引起人员伤亡，29起造成轻伤，有1起事故造成重伤或死亡。这个规律告诫我们，如果要降低死亡或重伤事故，就要减少轻伤事故。要降低轻伤事故，必须减少一般性无伤事件。,航空安全,24,随着人的因素研究的不断深入，系统安全的理论和方法进一步发展。1972年，爱德华兹（Edwards）教授提出SHEL人的因素概念模型。1975年，霍金斯（

11、Hawkins）提出修改的模型框图。1990年，里森（Jame Reason）提出了人的差错起源的分析模型。,技术改进,（航空器）,操作者,（个人）,组织,（系统）,航空安全管理发展进程,25,航空安全发展进程的三个阶段,技术改进阶段 在航空发展初期，主要采取工程方法和操作方法解决危险情况。,航空安全,26,技术改进阶段,有关部门采取了基于数据的干预对策 社会发展和科学技术进步为改进航空器提供了物质基础 综合分析和诊断手段增加 具有相应知识和经验的调查人员,航空安全,27,向人的方向转移,解决人的差错事故方面问题所作的努力 提高个人操作能力 通过先进技术减少人的差错,航空安全,28,向人的方向

12、转移,解决人的因素进展缓慢的原因分析 究竟是什么原因使人的差错事故保持在80左右呢？ 人们对人的因素认识和理解有限 缺乏理论与实际相结合的人的因素调查分析框架 缺乏人的因素知识和专家的帮助和指导 组织工作不落实,航空安全,29,向人的方向转移,航空安全,30,从个人到组织的转移,解决航空安全问题为什么要实现从个人到组织的转移呢？这是因为传统人的因素方法不符合社会发展实际情况。随着技术进步，生产力发展，推动社会向大规模、现代化发展。1960年提出社会技术系统这一概念，社会技术系统是指大规模使用高技术的组织。如核电站、航海、铁路、航空和化工等都属于社会技术系统。在二十世纪下半叶，大规模、高技术系统

13、的组织在所谓的“第二次工业革命”中稳固地建立起来。与之相适应，专业分工更细，组织机构设置趋于复杂，在生产活动中组织的作用越来越明显。,航空安全,31,从个人到组织的转移,通过对大规模、高技术系统的重大事故调查发现，这些事故是由多个因素组合而发生的，事故根源可追溯到组织缺陷上，而不是运行人员。系统事故和组织事故反映了社会技术系统的某些内部特征，如系统的复杂性和多故障相互作用的不可预见性。对社会技术系统安全的研究结果表明，纠正措施不应当只放在事故防范的最后关口，现在和将来，这种方法可能会逐渐失去有限的安全价值。重点应放在决策层。由此，我们可以讲，目前，安全管理水平提高的关键在于能否实现从个人到组织

14、的转移。,航空安全,32,第二节 管理和组织,组织缺陷是导致事故发生的根源 世界上所发生的重大灾难性事故，造成了人类生命和财产的巨大损失。 有两个问题值得我们认真思考和探索： 一是动机良好、具有积极性和胜任能力的运行人员为何和怎样犯的错误？ 二是类似的悲剧还会重演吗？,航空安全,33,组织缺陷是导致事故发生的根源,运行人员是有组织的 组织机构的两个要素人和技术相互作用 关键在于集中解决决策层问题,航空安全,34,安全理论和方法的发展,SHEL模型和Reason模型概念模型突破了传统安全管理理念，提供了确认问题的系统方法。只是它们的用途不同。SHEL模型一般作为事故调查寻找事实信息的收集工具，R

15、eason模型作为事实信息的分析框架。,航空安全,35,安全理论和方法的发展,SHEL模型 SHEL模型有助于数据收集任务的完成。作为中心要素的人的行动并不是作用于自身；而是直接与其它要素相互作用。人与其它要素的界面不是简单平直的，因此其它要素必须与它精心地匹配，以防止它们之间存在压力，甚至出现崩溃（事故）。人的因素的调查必须确认这些要素之间何处存在不匹配并造成了事故（事件）的发生，因此在调查中收集的数据应对SHEL各组成要素进行全面评审和分析。,航空安全,36,安全理论和方法的发展,Reason模型 1990年James Reason通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出一种引人关注的人

16、的差错起源（原因）分析方法，即“瑞士奶酪”人的差错模型。提倡系统的调查方法，并鼓励调查人员将事件发生时的条件、所涉及管理人员和上层管理人员的易出错决定方面的描述包含在内，并在后面加上事故顺序中各要素的分析。该模型允许调查人员确认那些组合起来会产生事故的危险，并指明纠正这些危险的方法。,航空安全,37,Reason模型,航空安全,38,Reason模型,Reason将人的失误分为四级，每一级影响下一级。按时间顺序从事故向回查找，第一级是运行人员的不安全行为，它最终导致了事故的发生。大多数事故调查关注的就是这一级差错，使得许多事故原因并未揭露出来。,操作者发生的不安全行为,航空安全,39,Reason模型,航空安全,40,Reason模型,不安全行为的前提条件 在潜在故障的概念中，Reason指出了三级人的失误。第一级是影响机组表现的条件，不安全行为前提是指诸如精神疲劳以及通常所说的机组资源管理（CRM）中的交流配合差等。如果疲劳的机组与其他人员（如空中交通管制、维修人员等）交流和配合差，做出错误决策并导致差