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1、。 - 可编辑修改 - 护 理 业 务 查 房 单 主持人：林秀榕护士长日期： 2015.11.25 17:00 地点：三楼会议室 参加人员：陈丽君护士、陈美英护士、刘冬姐护士、方孟护士、阮群 护士、吴丽花护士、刘蔚杭护士、杨丹护士、徐莉莉护士、颜萍萍护士、 护士、郑丹红护士 查房基本病例基本情况 科别：内二科姓名：沈雪雄性别：男年龄： 40 岁 床号： 1 住院号： 141119 病种：再生障碍性贫血 。 - 可编辑修改 - 林秀榕护士长： 大家好！今天晚上很高兴我们能聚一起来探讨、学习下再生障碍性贫血这一 疾病的护理业务查房。 再生障碍性贫血是由多种原因致造血干细胞的数量减 少和（或）功能
2、异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、中性粒细胞、 血小板均明显减少。 希望通过这查房学习能够使我们对病人的病情有进一步 了解，深入的了解该病种， 巩固和加强大家所学习的理论知识，指导责任护 士，对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使病人早日康复。 现在请 责任护士方孟介绍病人的病情及护理情况。 方孟护士： 患者：沈雪雄性别：男 年龄 40 岁，主诉：以“反复面色苍白 3 年，加重 伴牙龈出血 3 天”为主诉入院。 现病史：缘于入院前 3 年无明显诱因出现进 行性面色苍白，并感全身疲乏无力，以活动后明显，休息可缓解，无畏冷、 发热、咳嗽、咳痰，无头痛、心悸、胸闷，无鼻钮、牙龈出血、黑便、
3、骨骼 疼痛等，就诊莆田学院附属医院， 查血常规提示全血细胞减少 （具体不详）， 经骨髓常规等检查诊断“再生障碍性贫血” ，长期门诊“输血、口服达那唑、 环孢素（具体剂量不详）”治疗，症状有所好转， 血红蛋白波动于 50-70g/L ， 症状呈进行性加重，后多次就诊我院及外院，予以输血、补液等对症处理， 症状有所好转后出院。 于入院前 3 天始无明显诱因因自觉乏力症状加重，伴 牙龈出血，口吐鲜红色血液，量共约200ml 左右，伴头晕、乏力，走路时感 胸闷、心悸，无发热，今为求进一步治疗再次就诊我院，门诊拟“再生障碍 性贫血、牙龈出血” 收入住院。 自发病以“来，精神疲乏， 食欲、睡眠一般， 大小
4、便如常，近期体重增减不详。既往史： 有“2 型糖尿病”病史 3 月，主 要以饮食控制为主，未定期监测血糖。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病 史，否认“高血压、心脏病”史，否认“脑血管疾病、精神疾病”史，否认 输血、外伤、中毒及重大手术史， 否认食物、药物过敏史， 预防接种史不详， 余系统回顾无特殊。体格检查： T 36.4 P 106次/ 分 R 20次/ 分 BP 122/64mmHg ，神志清楚，精神疲乏，发育正常，营养中等，重度贫血面容， 步行入院，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜苍白，色泽、温度、湿度、 弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无水肿，无肝掌，未见蜘 蛛痣。全身浅表
5、淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常， 无畸形，无压痛、包块、 凹陷。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑正常，眼球无凸出，结膜苍白，巩膜无黄 染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm ，对光反射正常。耳廓 无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧腮腺无肿大，乳突区无压痛，听力粗试 无障碍。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇 动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇苍白，齿龈见弥漫性渗血，粘膜无出血，伸 舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大， 无脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉 无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。脊柱无畸形，呈生理
6、弯曲，棘 突无压痛、叩击痛，四肢活动自如、无畸形， 无下肢静脉曲张、无杵状指（趾） ， 。 - 可编辑修改 - 双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴彬斯奇征、 查多克征阴性。脑膜刺激征阴性。 林秀榕护士长：现在请责任护士根据患者的病情提出护理问题及相应的护理措施？ 郑丹红护士：P1：有出血的危险：与骨髓功能低下致血小板减少、凝血因子缺乏有关。 I1： 1 、告诉病人引起出血的危险因素。 2、减少活动，嘱病人卧床休息，鼓励病人进食高蛋白，高维生素，易 消化的软食或半流质饮食，禁食过硬、过于粗糙、过热的食物。 3、保持床单平整，被褥衣裤轻软，注意避免肢体的碰撞或外伤。沐浴 时避
7、免水温过高和过于用力擦洗皮肤，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。 高热病人禁用酒精擦浴降温；建议病人使用静脉留置针头，减少穿 刺次数；静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦，扎止血带不宜过紧 和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间。 4、指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；尽量避免食用煎炸、带 刺或含骨头的食物、带壳的坚果类食品以及质硬的水果（如甘蔗） 等。 5、保持排便通畅，排便时不可过于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出 血，尤其是颅内出血。 6、严密观察病情，观察皮肤黏膜有无瘀点，瘀斑。主诉头痛的病人， 要注意检查瞳孔和脑膜刺激征，病人意识状态。 7、如果血小板、 外周血液中红细胞 低，可遵医
8、嘱输血小板、输血，输前 给抗组织胺药应用。 O1：未发生出血或减少出血的发生。 P2：活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关。 I2 ： 1 、正确评估患者的活动耐力程度，适时给予指导和帮助。 2、指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。根据贫血的程度、 发生发展的速度， 与病人一起制定休息与活动计划，如协助患者翻 身及床上活动，以不至心慌气短为宜，并协助病人日常生活护理。 3、 鼓励患者进食高热量、 高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质饮食， 以提高机体能量。 4、 遵医嘱给予氧气吸入，以增加各组织器官的供氧量，以改善组织缺 氧症状。 5、遵医嘱输血或输红细胞，以增加对各组织器官的供氧。 6
9、、遵医嘱给予刺激骨髓产生红细胞的药物。 7、定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。 8、监测心率、呼吸，了解缺氧程度。 O2 ： 1、 能够耐受一般活动2、活动能力接近正常水平。 。 - 可编辑修改 - P3：有感染的危险：与骨髓功能低下、免疫制剂的使用有关。 I3：1、保持室内空气新鲜，病房内每日通风换气2 次，每次 15-30min，每 日进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。 2、白细胞低于 1.0 109 /L 时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔 离。 3、教会病人必要的卫生知识，如减少房内流动人员，不去人多的地方， 不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮后再吃，教会病人正
10、确 的洗手方法。 4、做好口腔护理，每日用生理盐水漱口至少6 次。 5、各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注射丙酸睾丸 酮后的局部变化。 因油性制剂吸收困维， 可继发感染或不吸收而形成 肿块，应轮换注射部位。 6、告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时，应及时报 告医务人员处理。 7、 为防止条件致病菌的感染， 遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒的药物。 O3 ：病人感染减少了或未发生感染，表现为白细胞低于正常时， 无明显发 热、咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。 P4：预感性悲哀与疾病对治疗、生活失去绝望有关。 I4： 1 、认真而坦诚的回答病人提出的而有关治疗和护理方面的问题
11、。 2、清楚地解释、说明化验值和诊断结果。 3、 评估病人心理状态对诊断及治疗的理解情况，有无恐惧的表现， 如： 血压高，失眠，烦躁不安等。 4、根据病人文化，性格等多与病人交流，鼓励表达自己的感受，耐心 倾听病人诉说，与病人建立良好的护患关系，调节病人的情绪，教 会病人以积极态度面对疾病。 5、根据病人心理承受能力和家属意见，决定是否告知病人真实情况， 引导病人正确认识和对待疾病，对于不愿知道诊断的病人，应协同 家属采取保护性措施，合理隐瞒，以防病人精神崩溃，影响治疗。 6、护士通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持，鼓励病人与 家属积极参与治疗和护理计划决策过程，让病人了解疾病及接受的
12、 治疗，帮助病人建立起良好、有效的社会支持系统。 O4 ： 1 、病人能描述自己对疾病的看法。 2、能积极配合治疗和护理。 3、进行正常的社交活动。 P5：有皮肤粘膜受损的危险与抵抗力下降，感染有关，主要表现皮 。 - 可编辑修改 - 肤粘膜破损，口腔粘膜溃疡。 I5 ： （1）每天用生理盐水口腔护理2-3 次，晨起、睡前、餐前、餐后可用 漱口，以保证最佳的口腔卫生状况，利于摄取充足的营养。 （2）口唇可涂少许石蜡油。 （3）协助翻身，观察皮肤受压情况，每天温水清洗皮肤，及时更换衣 服；衣服应柔软；保持衣服清洁 （4）注意帮助患者勤剪指甲，嘱咐患者勿搔抓皮肤。 O5 ：患者皮肤、口腔粘膜是否有
13、破损，患者进食、饮水是否无不适感。 P6： 知识缺乏与起病急，对疾病知识不了解；病情重，认知能力。受 限; 文 化程度低有关。 I6 ： 1 、向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。 2、寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学，避免乱 投医乱用药。 3、避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物； 不接触放射线、苯类制品等。 4、讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防。 5、给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。 6、与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程有更深的了解。 7、利用提问的方式给予病人解答，既可以让病人了解有关知识，还 可以增进病人
14、与医护之间的感情。 8、利用图片和影像的方式，或利用实际操作的方式教会病人护理的 方法 9、对病人讲述的内容深入浅从熟悉、具体到不太熟悉或抽象的概念 过渡。 10、学习时尽可能让家属共同参与，以便病人以后能够得到连续性支 持。 O6：能描述此疾病的一般知识，对治疗、护理计划有一定的认识，并能积 极配合。 林秀榕护士长：请谁讲述下再生障碍性贫血的病因因素和发病机制？ 陈丽君护士：一、病因：按病因明确与否分为原发性和继发性再障。约有一半以上 病人找不到明确原因，称为原发性再障；在继发性再障的因素中以药 物、化学、物理因素和病毒感染较为常见。二、发病机制：造血干（祖） 细胞缺陷、造血微环境异常、免疫
15、异常。 林秀榕护士长：请讲述一下再生障碍性贫血主要的临床表现和病情观察有哪些？ 刘冬姐护士：主要的临床表现为进行性贫血，出血及感染，其轻重与血细胞减少的 。 - 可编辑修改 - 程度及发展的速度有关。 疲乏、软弱无力、皮肤粘膜苍白等贫血症状， 皮肤、 粘膜瘀点及瘀斑、 齿龈出血、 鼻衄、患者有月经过多、 还有口腔、肛门周围、 皮肤和上呼吸等感染症状。 一般无淋巴结和脾脏肿大， 反复感染及长期多次 输血亦可使脾脏轻度肿大。 病情观察：观察急性期患者情况， 感染症状以及 出血部位、 程度，尤其要观察有无重要脏器出血如颅内出血等症状；观察慢 性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。 林秀榕护士长
16、：请讲述一下再生障碍性贫血主要的临床表现和病情观察有哪些？ 颜萍萍护士：1. 出血：表现为皮肤淤点和淤斑、牙龈出血和鼻出血。在年轻女性可出现月 经过多和不规则阴道出血。患者出现严重鼻出血、视物不清、头痛、恶 心呕吐，常是致命性颅内出血先兆表现 2. 贫血： 红细胞减少所致贫血常为逐渐发生，患者出现乏力、 活动后心悸、 气短、头晕、耳鸣等症状。症状较轻与贫血严重时合并贫血性心脏病。 3. 感染： 白细胞减少所致感染为再障最常见并发症。 林秀榕护士长：再生障碍性贫血病人的饮食护理谁来讲一讲？ 杨丹护士：一、忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物； 二、忌烟酒，生冷油腻食物； 三、给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排 骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以 生血止血；对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进食带刺、骨的食物， 以防因刺伤而引起出血和感染。 林秀榕护士长：该病人有输血，那输血的注意事项是什么？ 徐莉莉
