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1、。 - 可编辑修改 - 护 理 业 务 查 房 单 主持人:林秀榕护士长日期: 2015.11.25 17:00 地点:三楼会议室 参加人员:陈丽君护士、陈美英护士、刘冬姐护士、方孟护士、阮群 护士、吴丽花护士、刘蔚杭护士、杨丹护士、徐莉莉护士、颜萍萍护士、 护士、郑丹红护士 查房基本病例基本情况 科别:内二科姓名:沈雪雄性别:男年龄: 40 岁 床号: 1 住院号: 141119 病种:再生障碍性贫血 。 - 可编辑修改 - 林秀榕护士长: 大家好!今天晚上很高兴我们能聚一起来探讨、学习下再生障碍性贫血这一 疾病的护理业务查房。 再生障碍性贫血是由多种原因致造血干细胞的数量减 少和(或)功能
2、异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、中性粒细胞、 血小板均明显减少。 希望通过这查房学习能够使我们对病人的病情有进一步 了解,深入的了解该病种, 巩固和加强大家所学习的理论知识,指导责任护 士,对病人现存健康问题及护理措施的落实情况,使病人早日康复。 现在请 责任护士方孟介绍病人的病情及护理情况。 方孟护士: 患者:沈雪雄性别:男 年龄 40 岁,主诉:以“反复面色苍白 3 年,加重 伴牙龈出血 3 天”为主诉入院。 现病史:缘于入院前 3 年无明显诱因出现进 行性面色苍白,并感全身疲乏无力,以活动后明显,休息可缓解,无畏冷、 发热、咳嗽、咳痰,无头痛、心悸、胸闷,无鼻钮、牙龈出血、黑便、
3、骨骼 疼痛等,就诊莆田学院附属医院, 查血常规提示全血细胞减少 (具体不详), 经骨髓常规等检查诊断“再生障碍性贫血” ,长期门诊“输血、口服达那唑、 环孢素(具体剂量不详)”治疗,症状有所好转, 血红蛋白波动于 50-70g/L , 症状呈进行性加重,后多次就诊我院及外院,予以输血、补液等对症处理, 症状有所好转后出院。 于入院前 3 天始无明显诱因因自觉乏力症状加重,伴 牙龈出血,口吐鲜红色血液,量共约200ml 左右,伴头晕、乏力,走路时感 胸闷、心悸,无发热,今为求进一步治疗再次就诊我院,门诊拟“再生障碍 性贫血、牙龈出血” 收入住院。 自发病以“来,精神疲乏, 食欲、睡眠一般, 大小
4、便如常,近期体重增减不详。既往史: 有“2 型糖尿病”病史 3 月,主 要以饮食控制为主,未定期监测血糖。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病 史,否认“高血压、心脏病”史,否认“脑血管疾病、精神疾病”史,否认 输血、外伤、中毒及重大手术史, 否认食物、药物过敏史, 预防接种史不详, 余系统回顾无特殊。体格检查: T 36.4 P 106次/ 分 R 20次/ 分 BP 122/64mmHg ,神志清楚,精神疲乏,发育正常,营养中等,重度贫血面容, 步行入院,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜苍白,色泽、温度、湿度、 弹性正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,无水肿,无肝掌,未见蜘 蛛痣。全身浅表
5、淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常, 无畸形,无压痛、包块、 凹陷。眉毛无脱落,无倒睫,眼睑正常,眼球无凸出,结膜苍白,巩膜无黄 染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约为2.5mm ,对光反射正常。耳廓 无畸形,外耳道无异常分泌物,双侧腮腺无肿大,乳突区无压痛,听力粗试 无障碍。外鼻无畸形,鼻通气良好,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,无鼻翼扇 动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇苍白,齿龈见弥漫性渗血,粘膜无出血,伸 舌居中,无偏斜、震颤,悬雍垂无肥大,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大, 无脓性分泌物。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,颈静脉回流征阴性,颈动脉 无异常搏动,气管居中,双侧甲状腺无肿大。脊柱无畸形,呈生理
6、弯曲,棘 突无压痛、叩击痛,四肢活动自如、无畸形, 无下肢静脉曲张、无杵状指(趾) , 。 - 可编辑修改 - 双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。双侧霍夫曼征阴性,双侧巴彬斯奇征、 查多克征阴性。脑膜刺激征阴性。 林秀榕护士长:现在请责任护士根据患者的病情提出护理问题及相应的护理措施? 郑丹红护士:P1:有出血的危险:与骨髓功能低下致血小板减少、凝血因子缺乏有关。 I1: 1 、告诉病人引起出血的危险因素。 2、减少活动,嘱病人卧床休息,鼓励病人进食高蛋白,高维生素,易 消化的软食或半流质饮食,禁食过硬、过于粗糙、过热的食物。 3、保持床单平整,被褥衣裤轻软,注意避免肢体的碰撞或外伤。沐浴 时避
7、免水温过高和过于用力擦洗皮肤,勤剪指甲,以免抓伤皮肤。 高热病人禁用酒精擦浴降温;建议病人使用静脉留置针头,减少穿 刺次数;静脉穿刺时,应避免用力拍打及揉擦,扎止血带不宜过紧 和时间过长;注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间。 4、指导病人用软毛牙刷刷牙,忌用牙签剔牙;尽量避免食用煎炸、带 刺或含骨头的食物、带壳的坚果类食品以及质硬的水果(如甘蔗) 等。 5、保持排便通畅,排便时不可过于用力,以免腹压骤增而诱发内脏出 血,尤其是颅内出血。 6、严密观察病情,观察皮肤黏膜有无瘀点,瘀斑。主诉头痛的病人, 要注意检查瞳孔和脑膜刺激征,病人意识状态。 7、如果血小板、 外周血液中红细胞 低,可遵医
8、嘱输血小板、输血,输前 给抗组织胺药应用。 O1:未发生出血或减少出血的发生。 P2:活动无耐力:与贫血引起全身组织缺氧有关。 I2 : 1 、正确评估患者的活动耐力程度,适时给予指导和帮助。 2、指导病人合理休息与活动,减少机体的耗氧量。根据贫血的程度、 发生发展的速度, 与病人一起制定休息与活动计划,如协助患者翻 身及床上活动,以不至心慌气短为宜,并协助病人日常生活护理。 3、 鼓励患者进食高热量、 高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质饮食, 以提高机体能量。 4、 遵医嘱给予氧气吸入,以增加各组织器官的供氧量,以改善组织缺 氧症状。 5、遵医嘱输血或输红细胞,以增加对各组织器官的供氧。 6
9、、遵医嘱给予刺激骨髓产生红细胞的药物。 7、定期测定血常规,了解红细胞、白细胞、血小板的计数。 8、监测心率、呼吸,了解缺氧程度。 O2 : 1、 能够耐受一般活动2、活动能力接近正常水平。 。 - 可编辑修改 - P3:有感染的危险:与骨髓功能低下、免疫制剂的使用有关。 I3:1、保持室内空气新鲜,病房内每日通风换气2 次,每次 15-30min,每 日进行空气消毒,每周进行细菌培养监测。 2、白细胞低于 1.0 109 /L 时住入单向或无菌层流室,进行保护性隔 离。 3、教会病人必要的卫生知识,如减少房内流动人员,不去人多的地方, 不接触传染病人,不吃凉、生菜,水果削皮后再吃,教会病人正
10、确 的洗手方法。 4、做好口腔护理,每日用生理盐水漱口至少6 次。 5、各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注射丙酸睾丸 酮后的局部变化。 因油性制剂吸收困维, 可继发感染或不吸收而形成 肿块,应轮换注射部位。 6、告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时,应及时报 告医务人员处理。 7、 为防止条件致病菌的感染, 遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒的药物。 O3 :病人感染减少了或未发生感染,表现为白细胞低于正常时, 无明显发 热、咳嗽,全身皮肤、粘膜正常。 P4:预感性悲哀与疾病对治疗、生活失去绝望有关。 I4: 1 、认真而坦诚的回答病人提出的而有关治疗和护理方面的问题
11、。 2、清楚地解释、说明化验值和诊断结果。 3、 评估病人心理状态对诊断及治疗的理解情况,有无恐惧的表现, 如: 血压高,失眠,烦躁不安等。 4、根据病人文化,性格等多与病人交流,鼓励表达自己的感受,耐心 倾听病人诉说,与病人建立良好的护患关系,调节病人的情绪,教 会病人以积极态度面对疾病。 5、根据病人心理承受能力和家属意见,决定是否告知病人真实情况, 引导病人正确认识和对待疾病,对于不愿知道诊断的病人,应协同 家属采取保护性措施,合理隐瞒,以防病人精神崩溃,影响治疗。 6、护士通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持,鼓励病人与 家属积极参与治疗和护理计划决策过程,让病人了解疾病及接受的
12、 治疗,帮助病人建立起良好、有效的社会支持系统。 O4 : 1 、病人能描述自己对疾病的看法。 2、能积极配合治疗和护理。 3、进行正常的社交活动。 P5:有皮肤粘膜受损的危险与抵抗力下降,感染有关,主要表现皮 。 - 可编辑修改 - 肤粘膜破损,口腔粘膜溃疡。 I5 : (1)每天用生理盐水口腔护理2-3 次,晨起、睡前、餐前、餐后可用 漱口,以保证最佳的口腔卫生状况,利于摄取充足的营养。 (2)口唇可涂少许石蜡油。 (3)协助翻身,观察皮肤受压情况,每天温水清洗皮肤,及时更换衣 服;衣服应柔软;保持衣服清洁 (4)注意帮助患者勤剪指甲,嘱咐患者勿搔抓皮肤。 O5 :患者皮肤、口腔粘膜是否有
13、破损,患者进食、饮水是否无不适感。 P6: 知识缺乏与起病急,对疾病知识不了解;病情重,认知能力。受 限; 文 化程度低有关。 I6 : 1 、向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。 2、寻求正常的信息,介绍新的有效的治疗方法,相信科学,避免乱 投医乱用药。 3、避免疾病的诱发因素,如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物; 不接触放射线、苯类制品等。 4、讲述主要的治疗、护理方法,以及潜在并发症的预防。 5、给病人提供书面的护理知识,让病人逐渐熟悉。 6、与病人共同商讨治疗护理计划,对治疗的全过程有更深的了解。 7、利用提问的方式给予病人解答,既可以让病人了解有关知识,还 可以增进病人
14、与医护之间的感情。 8、利用图片和影像的方式,或利用实际操作的方式教会病人护理的 方法 9、对病人讲述的内容深入浅从熟悉、具体到不太熟悉或抽象的概念 过渡。 10、学习时尽可能让家属共同参与,以便病人以后能够得到连续性支 持。 O6:能描述此疾病的一般知识,对治疗、护理计划有一定的认识,并能积 极配合。 林秀榕护士长:请谁讲述下再生障碍性贫血的病因因素和发病机制? 陈丽君护士:一、病因:按病因明确与否分为原发性和继发性再障。约有一半以上 病人找不到明确原因,称为原发性再障;在继发性再障的因素中以药 物、化学、物理因素和病毒感染较为常见。二、发病机制:造血干(祖) 细胞缺陷、造血微环境异常、免疫
15、异常。 林秀榕护士长:请讲述一下再生障碍性贫血主要的临床表现和病情观察有哪些? 刘冬姐护士:主要的临床表现为进行性贫血,出血及感染,其轻重与血细胞减少的 。 - 可编辑修改 - 程度及发展的速度有关。 疲乏、软弱无力、皮肤粘膜苍白等贫血症状, 皮肤、 粘膜瘀点及瘀斑、 齿龈出血、 鼻衄、患者有月经过多、 还有口腔、肛门周围、 皮肤和上呼吸等感染症状。 一般无淋巴结和脾脏肿大, 反复感染及长期多次 输血亦可使脾脏轻度肿大。 病情观察:观察急性期患者情况, 感染症状以及 出血部位、 程度,尤其要观察有无重要脏器出血如颅内出血等症状;观察慢 性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。 林秀榕护士长
16、:请讲述一下再生障碍性贫血主要的临床表现和病情观察有哪些? 颜萍萍护士:1. 出血:表现为皮肤淤点和淤斑、牙龈出血和鼻出血。在年轻女性可出现月 经过多和不规则阴道出血。患者出现严重鼻出血、视物不清、头痛、恶 心呕吐,常是致命性颅内出血先兆表现 2. 贫血: 红细胞减少所致贫血常为逐渐发生,患者出现乏力、 活动后心悸、 气短、头晕、耳鸣等症状。症状较轻与贫血严重时合并贫血性心脏病。 3. 感染: 白细胞减少所致感染为再障最常见并发症。 林秀榕护士长:再生障碍性贫血病人的饮食护理谁来讲一讲? 杨丹护士:一、忌辛辣刺激性食物(生葱、生姜、生蒜、辣椒等)、海鲜羊肉狗肉等热性食物; 二、忌烟酒,生冷油腻食物; 三、给予高蛋白、高维生素、易消化食物,如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排 骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果,多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以 生血止血;对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食,少进食带刺、骨的食物, 以防因刺伤而引起出血和感染。 林秀榕护士长:该病人有输血,那输血的注意事项是什么? 徐莉莉