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1、2019全球哮喘处理和预防策略,急诊科,2019 Global strategy for asthma management and prevention,主任医师 肖彪,哮喘管理和预防的全球策略,2019年修订版哮喘管理和预防的全球策略明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：, 无(或2次/周)日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需(或2次/周)接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式,亚太地区和中国哮喘调查报告（中国） 27% 至少每周一次
2、影响睡眠 22% 成人误工，49%儿童误学 33% 近1年内去急诊 ，15%住院 68% 在近1个月内活动时有哮喘症状 45% 感到哮喘限制了活动 42% 以上未作过肺功能 亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6%,Am J Respir Crit Care Med 2019,165:A489,流行病学,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2019,哮喘死亡与疾病严重度的关系,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制 哮喘治疗的新概念联合治疗,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾患 多种细胞和细胞组份参与 慢性炎症导致气道高
3、反应性的增加 广泛、多变的可逆性气流受限 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解,哮喘病理生理学,支气管高反应性 平滑肌增生/ 体积增大 炎症介质释放增多,炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺） 基质蛋白沉积增加 基底膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,气道重塑,哮喘病理生理学,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2019,气道炎症,平滑肌 功能障碍,气道 重塑,沙美特罗 LABA,氟替卡松 ICS,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释
4、放,炎症细胞浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,哮喘加重,正常,哮喘加重时,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌,气道腔,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,S
5、CF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L
6、-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,I
7、L-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,GM-CSF,MCP-2,R
8、ANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥
9、大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞 嗜酸粒细胞是主要的效应细胞 Th1/Th2细胞因子失衡,哮喘发病机制,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素 使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素 使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,导致哮喘发作的因素,变应原 空气污染物 呼吸道感染 运动和通气过度 气候改变 二氧化硫 食物添加剂、药物,导
10、致哮喘发生的危险因素,宿主因素 遗传易感性 特应性 气道高反应性 性别 种族/裔属,环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染,呼吸系感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭结构 食物和药物 肥胖,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,哮喘病人,正常人,气道炎症,哮喘时的上皮损伤及基膜重塑,哮喘,正常,Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2019.,哮喘时的平滑肌肥大,管腔,上皮下基底膜,平滑肌,上皮损伤,炎症细胞
11、浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价： 气 流 受 阻 导 致 各 种 症 状,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘 - 症状,症状 发作性呼吸困难 喘憋 胸闷 咳嗽 反复发作 夜间加重 季节性和家族史,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其： 活动后 吸入冷空气后 夜间 感冒后 突然发作性,胸闷
12、呼吸时产生 哮鸣音,尤其： 间歇性或多变 活动后出现 夜间发作,?,提示哮喘的核心症状,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限 -支气管舒张可逆试验 - 峰值流速变异率 间接评价气道高反应性 -气道激发试验 -运动激发的气道反应性（儿童）,Global Initiative for Asthma,哮喘评价- 肺功能,FEV1 - % 预计值 PEFR - 晨间和晚间值,气流受限的评价-峰值流速（PEFR）,PEFR 与FEV1 相关性好 日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准 用于诊断职业性哮喘 价格相对便宜,Global Initiative for Asthma (2009),峰值流速（PE
13、F）图,Global Initiative for Asthma (2019),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,时间 (days),PEF (L),after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd),哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关
14、。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。 症状可缓解 有节律性波动规律
15、,不典型,体检,异常 哮鸣音 呼气相延长,无异常 发现,肺功能,通气功能,PEF监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,阳性,变异率 ,正常,阴性,阳性,阴性,COPD ？,诊断依据,典型的临床表现 喘鸣呼气相出现高调HI-HI声 有以下病史 夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘） 症状常在夜间出现，病人被唤醒。 平喘药物治疗有效 除外其它疾病引起的喘息,诊断依据,症状常因以下情况加剧 上呼吸道病毒感染 屋尘螨 动物毛【包括羽毛】 运动 花粉 气候变化 情绪变化【大笑，大哭】 化学气体,诊断依据,呼吸生理性改变 有呼气流速受限的肺功能表现（发作时） 气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异） 气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,根据使用急救药物的次数病人的重新分布,Neville et al. Eur Respir J
