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1、科室质量管理手册门诊部XXX20XX年度 Zkb2015-001科室质量管理手册1、科室质控小组名单（体现科主任是第一责任人）2、科室质量与安全管理年度工作计划3、科室质控工作制度4、科室质控工作职责5、科室质量管理与安全指标6、科室质量管理工作记录7、科室季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议8、科室质量与安全指标分析与评价记录1、门诊部质控小组名单组长：XXX成员：XXXX XXXX XXX XXX2、2015年门诊部质量与安全管理工作计划一、要继续按照“三甲”医院评审要求进行各项工作。二、加强门诊医务人员医德医风的教育和监督，服务热情，礼貌待患，门诊满意度测评达标；三、加强门诊劳动纪律和
2、环境卫生的检查；维护好门诊设施，保证患者安全使用。四、完善便民服务措施，体现主动化、人性化服务，满足患者的需要。五、继续开展多种形式的预约诊疗服务，利用宣传栏、就诊手册及门诊大厅电子显示屏滚动播放等进行宣传，提高预约就诊率。六、继续按照卫生部处方管理办法和处方评价制度，对医生的处方、用药等情况进行检查，及时纠正存在的问题。严格核查抗菌药物的使用情况，达到国家标准，做到了合理检查、合理用药和合理治疗。七、鼓励各科室增加普通门诊，满足各类就诊人群的需求。八、在门诊各楼层安装监控装置，确保就诊和物品安全。九、及时更新健康教育宣传内容，宣传健康的生活方式；积极配合各临床科室组织的各类宣传活动。十、 外
3、出参观学习，借鉴新的理念，提高服务水平。3.门诊质控工作制度1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一位主治医师以上职称或高年资住院医作为门诊负责人，协助科主任领导本科门诊工作。2.门诊部具体负责门诊的医疗行政管理，协调各科门诊工作。各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊统一领导下进行工作，人员调换时应通知门诊部。3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须妥善安排好人力。4.对疑难重症病员不能确诊，病员三次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。5.科主任、副主任医师以上职称人员轮流出门诊，解决疑难问题
4、。6.医院设专家门诊和专科门诊，方便患者就医，门诊具体时间公布于众，特殊情况不能出诊和开诊，提前一天通知。7.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员应提前安排门诊。8.对病人应认真进行检查，简单扼要地准确地记载病历。门诊部和科室门诊负责医师定期检查门诊医疗质量，医务科随时进行抽查。9.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。10.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。11.门诊检诊，做好会诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情
5、报告。12.门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼、有礼貌、耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。13.门诊部要经常深入各科门诊，督促检查专家门诊、专科门诊和各科门诊工作情况，加强候诊教育，帮助维持好就诊秩序，确保诊室做到一医一患。14.门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病人负担。15.对一、二级医院和外阜医院的转诊病员，要认真诊治，尽快确诊，转回原地时做出书面诊治意见。4、门诊部质控工作职责门诊部主任质控工作职责l、在院长的领导和行政管理工作。2、组织制定门诊部的工作计划，经院长批准后实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、负责领导组织检查
6、门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作，接收大批外伤、中毒、传染病员时要及时上报，并采取相应的措施。4、定期召开门诊系统会议，传达医院工作的部署和各种会议精神，安排布置门诊工作任务。协调各科关系，督促检查医护人员贯彻执行各项规章制度、医护常规和技术操作规程整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊。5、督促检查门诊首诊负责制执行情况和门诊病历、处方及各种申请单的书写质量，发现问题及时会同医务科采取改进措施，防止发生差错。6、督促检查门诊卫生宣传、健康教育、清洁、美化、消毒隔离、疫情报告工作。7、接待处理门诊方面群众来信来访，改进门诊工作。8、负责院长交办
7、的其他工作，副主任协助主任负责相应的工作。包头市XXX门诊部2011年6月门诊护士长质控工作职责1在护理部、门诊部领导下，负责本科室护理业务及行政管理工作；是本部门护理质量安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、门诊部负责。2.制定门诊护理工作及计划，明确护理人员分工，经常进行督促检查，不断提高护理质量。3.认真执行岗位职责，督促检查各项规章制度和技术操作规程落实情况，严防护理缺陷。认真执行登记及上报制度，及时总结经验与教训。4.负责组织挂号、分诊、候诊和诊疗工作。5.组织业务学习，不断提高门诊护理人员的技术水平。6.负责实习生、进修生的教学工作。7.负责组织咨询、门诊健康宣教工作。8.负责
8、监督检查抢救物品、麻醉药品、仪器设备和物品请领、保管维护工作。9.认真执行疫情报告、消毒隔离制度，预防交叉感染，保证门诊清洁及工作有序。10.督促检查诊疗登记和治疗统计工作。11.负责考勤、考核，监督服务质量。12.经常巡视候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊室处理。13.做好与急诊、病区及相关科室得协调工作。14.及时处理门诊发生的各种应急事件。15.协助门诊部主任处理医患纠纷及各种异常信息。包头市XXXX门诊部2011年6月门诊护士质控工作职责1在门诊护士长领导下进行工作。2负责器械的消毒和开诊前的准备工作。3协助医生完成有关工作，按医嘱对患者进行处置。4经常观察候诊患者的病
9、情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置。5.负责诊疗室的整洁、安静，维持就诊秩序。6遵守劳动纪律，坚守工作岗位，积极主动服务。7实施候诊教育和健康教育工作。8.做好消毒隔离工作，防止交叉感染。9认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。10按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。11.认真学习业务，提高理论水平。12.严格执行首问负责制。XXXX门诊部2011年6月门诊导、分诊质控工作人员职责l、在门诊部主任和护士长领导下，负责门诊病人分诊、导诊工作，提前十分钟上岗。2、指导挂号员及时，准确安排患者分科就诊。3、随时观察就诊病人病情变化，
10、对较重的病人提前安排挂号护送到就诊诊内先诊治后补办挂号手续。4、对医院的功能设置，应详尽知晓，向就诊咨询的患者耐心，详细解答择医信息。5、为患者随时提供便民服务。6、负责对患者做卫生宣教、遵守职业道德，使用保护性的语言，进行传染病管理。XXXX门诊部2011年6月挂号收费室主任质控工作职责1.在门诊部主任护士长的领导下工作。负责挂号室挂号及行政管理督促检查指导挂号人员工作完成情况。2.制定工作计划，负责挂号人员各项工作的安排，全面掌握微机挂号和各项知识及操作，简单维护。3.指定专人负责网上预约挂号、电话预约挂号，做好各种协调工作，并掌握挂号流程。4.按挂号室服务流程分诊挂号。每月组织学习、交流
11、窗口服务的语言技巧，业务知识等一次，指导和传、帮、带挂号人员不断提高整体素质和服务水平。通过满意度测评仪考核挂号人员。5.凡遇到急危重病人及时组织抢救并护送至相关科室，再补办挂号手续，不可延误病情。6.合理应用计划本科资源，按德、能、勤、绩考核制度要求大家，每月盘点库存，统计每人工作量，指定专人配合财务科做好每日的交款工作。XXXX门诊部2011年6月挂号员质控工作职责1.在科负责领导下工作，每日于开诊前半小时开始挂号，按前来就诊病人的病情分诊挂号，熟练掌握微机挂号的各项操作程序。2.挂号员要按照挂号服务流程工作，服务态度和蔼耐心询问，填写好门诊手册及门诊病历的眉栏，包括：姓名、性别、年龄、单
12、位、职业、籍贯、住址就诊日期等，同时输入微机，遇到急危重病人，先就诊后补挂号手继。3.同时就诊两个科室或转科病员须重新挂号，会诊例外。4.挂号票当日一次有效，继续就诊需重新挂号。5.非正常工作时间的患者均挂急诊号，并购买门诊病历。6.做好挂号费用的日清月结，每日准时交款。不得挪用公款。XXXX门诊部2011年6月5、门诊部质量管理与安全指标质量管理目标1达到三级甲等医院及医院管理年活动要求标准。2以病人为中心，实现优质、高效、便捷的服务，把医院建成设备领先、技术领先、服务领先、环境领先的现代化医院。质量指标1门诊医疗质量(l)门诊量及日平均门诊人数800(2)门诊、出院诊断符合率95%。(3)
13、门诊三日确诊率95%。(4)门诊病历合格率95%。(5)门诊处方合格率95%。(6)门诊危重病人抢救成功率90%。(7)门诊治愈率及好转率95%。(8)医疗差错、事故及医疗问题发生率为0。(9)门诊检查申请单合格率98%。(1O)门诊误诊率和漏诊率0。2门诊服务质量(l)患者及其他科室人员对门诊工作人员服务满意率95%。(2)门诊工作人员在位率99%。(3)出勤率（迟到、早退）100%。(4)各科室环节流通率100%。(5)医疗秩序满意率98%。(6)工作人员着装整齐佩带胸牌。(7)医疗环境满意率98%。6、门诊部质量管理工作记录7、门诊部季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议8、门诊部质量与
14、安全指标分析与评价记录科室质量管理手册一、 6月份工作安排及实施情况 1、本月计划进行工作：1. 淘汰各诊室内破旧办公桌椅，检查椅，候诊椅。2. 淘汰旧导医台，饮水机。3.招聘导诊员5-7名。4.检查【门诊窗口各岗位服务规范】执行情况实施情况： 正在实施3 已完成 1.2.4. 未完成 未完成原因：2、以往未完成待继续完成的工作：实施情况： 正在实施 已完成 未完成未完成原因：3、实时工作安排：1. 淘汰各诊室内破旧办公桌椅，检查椅，检查床。-6月4日2. 淘汰旧导医台，饮水机。-6月4日3.招聘导诊员5-7名。 -6月1日4.检查【门诊窗口各岗位服务规范】执行情况 -（1）6月11日 （2）6月25日实施情况： 正在实施3 已完成1.2.4. 未完成未完成原因：4、持续改进工作 ：【门诊窗口各岗位服务规范】执行情况实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进未完成原因：二、 科室质量与安全的检查存在问题记录：1、科主任及质控
