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1、1,建设具有中国特色的卒中单元,天津中医药大学第一附属医院 邮政编码：300193,2,脑卒中又称中风病，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率和多并发症（ “ 四高一多 ” ）特征，是世界性健康问题之一，也是医学界研究和关注的热点之一。世界范围内, 患病人数每年在速度递增，且向低龄化发展。我国发病率居世界第二，是各类死亡原因的第二位，其中存活者中 3/4 有不同程度的劳动力丧失，重度致残占40%以上，给病人、家庭及社会带来沉重的负担和压力。医学界力图寻找一种治疗该病的最佳方案，治疗脑卒中新模式“卒中单元”应运而生，为该病的治疗带来了新的生机。,3,卒中单元（Stroke Unit）是一种
2、住院脑卒中病人的医疗管理新模式，国外已实践了近50年，进行了大规模循症医学的研究，临床证据无可辩驳地表明：在 4 种治疗脑卒中均被证实有效的方法中（卒中单元、溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝疗法），卒中单元的效果是最好的，可以明显降低死亡率，提高存活者生活质量，且能明显减少住院时间和医疗费用。这无疑是对传统概念的冲击，它意味着治疗脑卒中最有效的方法并非一种药物和一种手段，而是一种全新的病房管理模式。,4,尽管如此，美国也只有18%的医院设有卒中单元，因此，设立卒中单元是各级医院努力的方向。但国内外设立卒中单元的基本是从事现代医学的学者。将针灸、中药、推拿、药浴等传统医学手段拒之门外，而针灸、中药是
3、脑卒中治疗中是非常重要的手段之一。尤其是脑卒中稳定期和后遗症阶段，传统医学手段在卒中康复医疗中起主要作用。当然，这里不是单纯指醒脑开窍针刺法，也包括：头针、耳针、传统针刺、推拿、中药洗浴、中药熏蒸等等。因此，组建具有中国特色的卒中单元，使更多的卒中患者得到最佳的治疗；取得最好的疗效，是我国医务工作者的重要职责。,5,一、我院卒中单元的建设历程,6,天津中医药大学第一附属医院针灸学科创建30余年，对脑卒中及机理研究已达世界领先水平，且拥有世界上最大的针灸治疗脑卒中的临床及研究基地。石学敏院士依据传统中医理论；整合多年临床研究和现代药理研究成果；采用国际公认诊疗标准；针对脑卒中病的病因病机特点；逐
4、步形成以“醒脑开窍针刺法”和“丹芪偏瘫胶囊”为主，配合康复训练、饮食、心理、健康教育等疗法形成一整套完整的、独特的、规范的中医中药、中西医结合治疗脑卒中综合诊疗方案“石氏中风单元疗法”。,7,“石氏中风单元疗法” 与国际卫生组织提倡的设立专业化的治疗脑卒中体系相一致。符合入世后对各行业专业化、 国际化的要求。 “石氏中风单元疗法” 是对国际“卒中单元” 概念的完善和贡献。因此，我们说“石氏中风单元”是具备中国特色的卒中单元。,8,（一）创建理论、临床观察,9,1972年，开始了针刺治疗脑血管病的临床研究，创立治疗脑血管病的醒脑开窍针刺法，观察了部分稳定期、后遗症的脑卒中病人，临床疗效显著。19
5、81年取得了初步成果，得到了天津市中、西医专家的认可。,10,（二）发展学科、建设基地,11,1985年以后，我院送出大批青年中医、针灸专业医生进修神经内科、急救医学、三衰病房管理。武装了现代医学理论基础，提高了脑卒中危、急、重症患者的抢救处理能力，随后组建了急症和CCU病房, 开始建成脑血管病从急性期到后遗症期不同阶段综合诊疗体系的雏形。,12,（三）技术腾飞、配套完善,13,1990年医院扩建，针灸部病床逐步扩建到600 张，门诊开设 29间诊室。引进了现代医学优势学科的精英，同步开设了脑外科、介入中心、心身中心、康复中心等相关科室。研制了10余种治疗脑血管病及并发症、合并症的中药制剂。以
6、醒脑开窍针刺法为主的，完整的脑血管病综合诊疗体系（即卒中单元）基本形成。,14,（四）推广普及、基础研究,15,1995年以后，醒脑开窍针刺法、手法量学研究、石氏中风单元疗法先后被国家中医药管理局列为重大科研成果推广项目。并建立了针灸研究所，设有多学科的研究工作，为针灸和药物治疗及康复找出科学依据。作为全国针灸临床研究中心，至今为止，国内已经发展了31个分中心，具有中国特色的卒中单元已经在国内进行初步推广应用。,16,二、具有中国特色的卒中单元的基本架构,17,卒中单元基本是急性抢救监测和早期综合治疗、康复相结合的模式。我院的卒中单元是由多学科共同组成。,18,急诊中心,CT、MR、CR,心电
7、、生化、 凝血、血常规,介入中心,脑 外 科,普通病房,监护室,特需病房,介入治疗,手术治疗,针灸治疗,药物治疗,康复治疗,心理治疗,饮食治疗,护 理,卫生教育,中药治疗,西药治疗,以醒脑开窍为主,以丹芪偏瘫胶囊为主,19,卒中单元要求接诊、诊断、治疗、康复、预后各方面做到及时、合理、确切、规范。涉及医护技各部门、多科室密切配合与协作。尤其在脑卒中急性期得到及时、合理的救治，为脑卒中全面的治疗、康复奠定良好的基础。,20,三、保障脑卒中急救的绿色通道,21,急性卒中应得到急诊和专科医生的重视，在治疗时间窗内得到准确诊断、有效治疗和严密监测，是提高生存率，减少后遗症的关键因素。通过影象学检查，迅
8、速区分脑卒中类型。给予及时、必要的现代医学的支持疗法，以维持患者生命指征的稳定，为综合治疗奠定良好的基础。,22,四、尽早介入针灸治疗是我们卒中单元的特色,23,我们的卒中单元特色在于，以醒脑开窍针刺法为主体，大量安全实验证明，醒脑开窍针刺法对脑卒中急性期有良好的正向调节作用。同时，大量基础实验也说明，醒脑开窍针法对改善脑组织血液动力学；调节急性期钙离子通道；清除自由基；抑制再灌注损伤；调整基因表达；阻止脑细胞凋亡；抑制炎性因子；调整蛋白组学和代谢组学等等具有多方面的良性作用。因此，第一时间介入针灸治疗，对降低死亡率，减少致残率，缩短脑卒中患者的康复时间起到置关重要的作用。,24,醒脑开窍针刺
9、法之所以有效的重要原因之一，是其有严格的组方原则，尤其在操作上有着特殊的规定。临床上应用中主穴是最为重要的，起到醒神开窍；通调元神的主要功效，也是醒脑开窍针刺法区别于传统针刺法的核心之一，临床上将醒脑开窍针刺法主穴分为两个组方，分别用于脑卒中的不同临床阶段。下面分别作以介绍。,25,醒脑开窍针刺法设计两套主穴，主穴之方I（内关、人中、三阴交）；主穴之方II（内关、印堂、三阴交）。脑卒中发生后任何时期（包括：中风先兆、中经络、中脏腑、急性期、恢复期和后遗症）。只要没有系统地接受正规醒脑开窍针刺治疗的患者，开始治疗的前3至4天均使用醒脑开窍针刺法主穴之方I。主穴之方I的醒神开窍、通调元神的作用比主
10、穴之方II作用强，而后，可以改用主穴之方II。容易被患者接受而不影响效果。,26,1. 醒脑开窍针刺法主穴之方 处方：双侧内关（PC6；手厥阴心包经） 人中（DU26；督脉） 患侧三阴交（SP6；足太阴脾经）,27,位于腕横纹中点直上2寸，两筋间，直刺0.51.0寸，采用提插捻转结合泻法。内关穴采用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针捻转用力自然退回；右侧顺时针捻转用力自然退回。配合提插，双侧同时操作，施手法1分钟。,内 关,28,补法（左侧顺时针；右侧逆时针）,泻法（左侧逆时针；右侧顺时针）,右,左,左,右,29,位于鼻唇沟上 1/3 处，向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸，采用重雀啄手法。针体刺
11、入穴位后，将针体向一个方向捻转 360， 使肌纤维缠绕在针体上，再施雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度。,人 中,30,位于内踝直上3寸，沿胫骨内侧缘与皮肤呈 45角，斜刺0.51.0寸，针尖深部刺到原三阴交穴的位置上，采用提插补法，即快进慢退，或者可以形容为重按轻提。针感到足趾，下肢出现不能自控的运动，以患肢抽动 3 次为度。三阴交仅刺患侧，不刺健侧。,三 阴 交,31,2. 醒脑开窍针刺法主穴之方 处方：印堂（EX-HN3，经外奇穴） 双侧内关（PC6，手厥阴心包经） 患侧三阴交（SP6，足太阴脾经）,32,位于两眉间，向鼻根部斜刺0.20.3寸，采用轻雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度。,印 堂
12、,33,内关、三阴交操作手法同主穴之方I。,34,3. 醒脑开窍针刺法辅穴 处方：患肢极泉（HTl，手少阴心经） 患肢尺泽（Lu5，手太阴肺经） 患肢委中（BL54，足太阳膀胱 经）,35,极泉，部分古籍记载极泉穴为禁针穴，究其原由有以下几点：极泉穴部位腋毛茂密，不易消毒；极泉穴部位的汗腺丰盛，细菌容易滋生；极泉穴部位组织疏松，对穴位部位中的血管缺少压迫，容易出现皮下血肿。,36,根据极泉穴的解剖特点，醒脑开窍针刺法将其延经下移12寸，避开腋毛，在肌肉丰厚的位置取穴。直刺11.5寸，施用提插泻法，以上肢抽动3次为度。,极 泉,37,取穴应屈肘为内角 120，术者用手托住患肢腕关节，直刺0.50
13、.8寸，用提插泻法，针感从肘关节传到手指或手动外旋，以手外旋抽动3次为度。,尺 泽,38,仰卧位抬起患侧下肢取穴，术者用左手握住患肢踝关节，以术者肘部顶住患肢膝关节，刺入穴位后，针尖向外15，进针11.5寸，用提插泻法：以下肢抽动3次为度。,委 中,39,醒脑开窍针刺法穴位腧穴组成的精华在于主穴和辅穴的配伍。 主穴之方、方，侧重于醒脑开窍；滋补肝肾，通过调元神、利脑窍、补肝肾、充脑髓，达到以神导气；以气通经的功效。 辅穴则侧重于疏通经脉，调和气血，通过经络通畅、气血顺调，达到气行血和、神安窍利，以利于萎废功能的康复。,40,所以，醒脑开窍针刺法的主穴方、方和辅穴适用于脑卒中的各个阶段，也适合用
14、于脑卒中的各种证型。 从安全性角度上，除人中穴在出血性脑卒中超早期（24小时之内）应视其血压水平慎重选用外，（因为，针刺人中可以短时间的提高血压30 40mmHg）其它腧穴安全实验均为良性导向。,41,4. 醒脑开窍针刺法配穴 配穴是根据脑卒中的不同临床表现或合并症、并发症针对性的选穴，醒脑开窍针刺法的配穴体现了祖国医学辨证施治的传统原则，是个性化治疗的具体应用。,42,（1）改善椎-基底动脉供血 椎基底动脉系统是颅脑供血的一部分，负责颅内 1/3 的血供，与颈内动脉系统有丰富的吻合支。是脑卒中病人侧枝循环建立的重要组成部分。 处方：双侧风池（GB20，足少阳胆经） 双侧完骨（GBl2，足少阳
15、胆经） 双侧天柱（BL10，足太阳膀胱经）,43,双侧风池，向对侧眼角直刺1 1.5寸，双侧完骨、双侧天柱，直刺1 1.5寸，均施用小幅度；高频率捻转补法，即捻转幅度小于90；捻转频率为120160转/分钟，行手法 1分钟。要求双手操作，留针2030分钟。,风池、完骨、天柱,44,（2）吞咽障碍 吞咽障碍是脑卒中最多见的并发症之一，吞咽障碍即包括双侧皮质延髓束损伤后，上运动神经元性的假性延髓麻痹；也包含脑干延髓梗塞，疑核本身功能减退后，下运动神经元性的缺血性延髓麻痹，现在统称为吞咽障碍。,45,吞咽障碍至今为止仍然是现代医学无法积极治疗的疑难病症，消极的支持疗法，不能保证患者的生活质量。往往因
16、为感染、营养不良等多种原因，导致患者死亡。醒脑开窍针刺法及其配穴的应用有非常理想的治疗效果。临床观察住院病历521例，临床治愈率达64.68%；显效率达 19.39 % 。这部分患者均可以撤消鼻饲，正常饮食。,46,处方：双侧风池（GB20，足少阳胆经） 双侧完骨（GBl2，足少阳胆经） 双侧翳风（TEl7，手少阳三焦经） 咽后壁点刺,47,三穴均向喉结方向斜刺，进针22.5寸。施用小幅度；高频率捻转补法，即捻转幅度小于 90；捻转频率为120 160转/分钟，行手法1分钟。要求双手操作同时捻转，留针2030分钟。,风池、完骨、翳风,48,以3寸毫针或圆利针于咽后壁点刺,咽后壁点刺,49,（3）手指握固或手指功能障碍 脑卒中后遗症患者多由于上肢屈肌张力增高出现手指握固，严重影响患者的生活自理。脑卒中肢体功能康复，手指功能则是非常重要的。因此，改善脑卒中患者的手指运动功能是康复疗法中非常重要的环节之一。 处方：患侧合谷（L
