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1、中心静脉插管的并发症及处理,北京协和医院 杜斌,中心静脉插管: 即刻并发症,动脉穿刺 心律失常 无法送入导丝 气体栓塞 气胸 出血 导管位置错误,不同插管部位的比较,中心静脉插管: 机械性并发症,McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133,插管并发症: 严重程度,Bowdle TA: Central line complications from the ASA Closed Claims Project. AS
2、A Newsletter 60(6):22-25, 1996,困难插管的预测指标,急诊置管 肥胖 凝血功能障碍 气管插管 低血压 / 低血容量 水肿 已知既往插管困难,插管时的机械并发症: 危险因素,动脉穿刺,表现 导管内流出亮红色搏动血液 压力传感器测定压力和波形 处理 容易压迫的部位(股静脉, 颈内静脉): 压迫至少5分钟, 监测穿刺部位肿胀情况 不易压迫的部位(锁骨下静脉): 应同时对锁骨上方与下方加压, 并监测血流动力学和(或)血胸情况,动脉穿刺,颈内静脉置管时穿刺动脉: 5 10% 搏动性亮红色血液提示穿刺动脉, 但并不可靠 容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动 低血压/低氧血
3、症患者动脉血颜色晦暗, 搏动很小,Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261. Martin C, Eon B, Auffray JP, et al. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care
4、Med 1990; 18: 400-402.,动脉穿刺的确认,压力传感器 将穿刺针与压力传感器相连接, 并观察压力波形 测压计 将穿刺针与20 30 cm长的输液管(充满盐水)相连接, 并保持垂直 穿刺动脉时, 血液逆行到达输液管顶端,动脉穿刺的确认,静脉血标本送检 同时将桡动脉血送检可以提高准确性 如果已经对动脉进行扩张, 应请血管外科医生会诊,锁骨下静脉插管导致上腔静脉破裂, 导管进入纵隔. 导管必须与血管走行相平行,动脉穿刺,动脉穿刺: 主动脉,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist
5、. AJR 2002; 179: 309-318,导管位置不佳与血管损伤,大血管或心脏破裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,大血管或心脏破裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,动脉穿刺的预防: 超声引导,颈内静脉穿刺成功率提高10% 动脉穿刺发生率从8.3%下降至1.7% 平均
6、穿刺时间缩短至1/4 超声下难以看到锁骨下静脉, 尚无研究证实能够减少并发症,Teichgraber UK, Benter T, Gebel M, et al. A sonographically guided technique for central venous access. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 731-733. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analy
7、sis of the literature. Crit Care Med 1996; 24: 2053-2058. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993; 87: 1557-1562.,动脉穿刺的预防: 超声引导,右颈部的超声影像 C: 颈内动脉; RIJ: 右颈内静脉,血管穿刺
8、操作使用的便携超声设备,心律失常,原因 室性心律失常: 导管或导丝过深刺激心脏; 长时间Trendelenberg体位导致心脏前负荷增加, 引起肺水肿或心肌缺血 心动过缓: 颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器 处理 将导管或导丝撤出少许 监测心律失常情况,无法送入导丝,穿刺针未在静脉内是最常见的原因. 送入导丝时不应感到任何阻力 旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管 伸展右臂有助于导丝通过锁骨下静脉 如果无法送入导丝, 应同时拔除导丝与穿刺针. 不应试图从穿刺针内拔除导丝,气体栓塞,表现 操作过程中出现急性呼吸困难 有时发生低血压和(或)心跳骤停 急性缺血性脑卒中(卵圆孔未闭)
9、右心听诊可闻杂音 处理 左侧卧位 经静脉插管回抽气体 严重时可行右心房穿刺抽气,中心静脉气栓,Teichgraber UKM, Benter T. Air embolism oafter the insertion of a central venous catheter. N Engl J Med 2004; 350: e17,中心静脉气栓,49岁男性 扩张型心肌病, CHF URTI后心衰加重 Day 4因UTI致感染性休克 留置右侧颈内静脉导管 因低血容量置管时间很长 右下肺圆形高密度影 无肺部感染表现,Ku SC, Wei YF, Lin LC. Pulmonary infarctio
10、n from central venous air embolism mimicking round pneumonia. Thorax 2007; 62: 372,中心静脉气栓,Ku SC, Wei YF, Lin LC. Pulmonary infarction from central venous air embolism mimicking round pneumonia. Thorax 2007; 62: 372,气胸,锁骨下静脉穿刺发生率最高(3.1 4.9%) 颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生 常伴有疼痛, 咳嗽, 呼吸困难 气管插管和镇静患者通常无症状 注射器回抽没有气体也
11、无法除外气胸 有时可能在插管后数日才有临床表现,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,右侧胸腔内没有肺纹理, 提示发生气胸,气胸,注意发生张力性气胸, 纵隔明显移位,气胸,气胸,猪尾管缓解气胸,右侧气胸,气胸,气胸的处理 根据严重程度不同, 治疗措施有所差异 观察 猪尾导管 胸腔闭式引流,出血和血肿,导管周围出血提示穿刺动脉 持续出血增加感染危险 不应频繁更换敷料 拔除导管,导管位置错误,锁骨下和颈内静脉导管应位于 上腔静脉与右心房交界处
12、右侧第三肋软骨或气管隆突 导管不应紧贴上腔静脉血管壁 以免腔静脉穿孔,中心静脉插管位置,中心静脉插管尖端(小箭头)位于左侧锁骨下静脉及上腔静脉连接处(箭头),导管位置错误,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,锁骨下静脉插管 同侧颈内静脉 对侧锁骨下静脉 对侧腋静脉 奇静脉 动脉,导管位置错误,导管过深可能引起严重副作用 心律失常 心脏破裂,中心静脉插管(箭头)尖端(小箭头)位于心室内,导管位置错误,颈外静脉,导管位置错误,Funaki B
13、. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,颈内静脉,奇静脉,导管位置错误,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,左侧上腔静脉(冠状静脉回流),导管位置错误,右侧颈内静脉导管位置错误,颈内静脉导管位置已经过调整,http:/www.med.uottawa.ca/medweb/cvc/Complications
14、/e_complications.htm#1,导管位置错误,导管位置错误,如何判断锁骨下静脉插管进入同侧颈内静脉? CXR ?,导管位置错误: 判断方法,64岁IV级SAH女性患者 翼区开颅, 前交通动脉瘤夹闭术 右侧锁骨下静脉插管 CVP 5 mmHg, 没有典型的压力波形 手术后颈内静脉闭塞试验 锁骨上区压迫同侧颈内静脉10 sec CVP升高5 mmHg, 压力波形变平坦 调整插管位置 导管外撤至4 cm后, 压迫同侧颈内静脉重新置入 颈内静脉压迫试验正常,Jagia M, Chouhan RS.Internal Jugular Vein Occlusion Test For Rapid
15、 Detection Of Misplaced Subclavian Vein Catheter.The Internet Journal of Anesthesiology. 2005;9(1),导管位置错误: 判断方法,Ambesh SP, Pandey JC, Dubey PK. Internal jugular vein occlusion test for rapid diagnosis o fmisplaced subclavian vein catheter into the internal jugular vein. Anesthesiol 2001; 95: 1377-13
16、79,如何避免锁骨下插管进入颈内静脉,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,如何避免锁骨下插管进入颈内静脉,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,如何避
