婴幼儿心脏手术后监护特点参考幻灯片

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1、1,婴幼儿心脏手术后监护特点,山东大学齐鲁医院 心外ICU 刘晔,2,身体各系统的发育与特点,3,胸廓及呼吸系统,胸廓外形:圆桶形扁圆形 肋骨:水平横位斜位 呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制. 腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸 胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位,4,鼻粘膜 鼻咽部 喉腔 气管 呼吸储备能力少,5,婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面: 通气功能 换气功能 肺容量 肺顺应性和呼吸阻力 血气分析,6,心血管系统,心脏: 横位2岁以后斜位 X线平片心影较大,呈球形 心率波动大,不稳定,7,腹部及消化系统,腹肌薄弱

2、肠管固定性差 肠套叠 肠扭转 胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳 胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻,8,泌尿系统,肾脏的生理功能 酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱 影响肾功能的因素,9,肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.,10,血液系统,血容量 新生儿85ml/kg 婴幼儿75-80ml/kg 儿童75ml/kg,11,术 后 监 护,监护的重点, 是及时发现异常,并给予适时 适当的干预,帮助患儿尽快恢复器官的正常功能,12,监护内容,返回ICU前后的交接程序及

3、初始评估 循环功能的维护 呼吸系统的管理 肾功能的支持与维护 体液及电解质管理 正确判定患儿的术后恢复状态,13,返回ICU前后的交接程序及初始评估,手术结束,提前通知ICU,做好准备 仪器(呼吸机 监护仪) 药物 液体 返回ICU后交接 生命体征的监测 中心温度、末梢温度 HR及节律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2 尿量、尿色 胸液量,14,对检查及化验结果的评估,X线胸片 心电图 动脉血气 钙离子 红细胞压积（HCT) 乳酸（Lac),15,循环功能的维护,16,循环功能监测指标,动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生儿： 65-90/45-60mmH

4、g 1个月-1岁： 75-100/50-70mmHg 1-3岁： 80-110/50-78mmH 小儿高血压： SBP120mmHg DBP80mmHg 每15-30分钟记录一次,17,18,心率 婴幼儿80-160 次/分,19,中心静脉压 正常值5-12cmH2O CPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳 要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化 一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下,20,紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O，不超过15cmH2O 各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过20cmH2

5、O 腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2O,21,左房压（LAP） 正常值5-12mmHg 新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAP，监测24-48小时，要求每小时记录一次 左房测压管要连接固定好，并做明显的标记 此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作,22,体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录1次出入量 尿量： 心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/h,23,心包、纵隔引流液 CPB术后要小于2ml/kg 术后第1小时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量 对引流多的患儿，要常规查ACT，其结果比生理

6、值大20秒或其值大于120秒，说明肝素中和不足，需补充鱼精蛋白,24,紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药 若经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血,25,体温 直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值,26,循环功能的维护,维持术后早期适宜的心输出量（CO）是保证患儿顺利恢复的关键 CO的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图及床旁CO测定等检查，必要时借助心导管检查。,27,低心排出量综合征(LCOS),CO CI LCOS 定义 是心血管术后早期死亡的主要原因

7、 早发现 早诊断 早治疗,28,影响CO的因素,心律及心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 畸形矫正不满意,29,低心排的临床表现,低血压 BP低于术前的20% CVP进行性 尿量 0.5-1ml/h/kg 连续2h 尿量是LCOS病人最敏感的指标 HR 烦躁不安（用镇静剂效果不佳） 周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温差4则提示预后不良 CI 代酸（用碱性药物难以纠正）,30,LCOS的治疗,早发现 早诊断 早治疗 调整前负荷，补足血容量 减轻后负荷 调整心率，纠正心律失常 增强心肌收缩力,31,LCOS的治疗,保持满意的前负荷 及时补

8、足血容量是防治LCOS主要措施，尤其术后早期 一般情况下CVP8-12cmH2O即可维持满意的CO 特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO 术后1-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持CVP、LAP值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准,32,前负荷不足 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理 前负荷过重 表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。,33,严重血容量不足时，可采取间断冲击补血法快速输血：每次3-5ml/kg，每间

9、隔5分钟后可重复此剂量快速输血1次，直至血压回升 补液成分 HCT小于35%时，输全血或红细胞 HCT在35%-40%时，输全血或血浆 HCT大于40%时，输蛋白或血浆 注意把胶体渗透压（COP）维持在正常范围（18-25mmHg),34,LCOS的治疗,降低后负荷 对因处理 缺氧、疼痛、低温、酸 中毒等使后负荷 血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口服药 磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）+中等以下剂量的多巴胺，增加CO而不增快心率,35,对术后BP过高的患儿 可应用血管扩张剂 临床常用硝普钠、硝酸甘油 用微量泵静脉输入 在补足血容量的基础上应用 用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物

10、中毒,36,LCOS的治疗,调整心率，纠正心律失常 心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药物反应 心动过缓 低温、窦房结功能不良、药物影响（洋地黄类） 心律失常,37,抗心律失常 麻醉药物的影响 手术创伤 缺氧 血容量不足 电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常 严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命,38,抗心律失常,及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平 充分供氧，避免心肌缺氧 窦性心动过速时及时对症处理，一般不用B受体阻滞剂 对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，HR低于70次/分，可应用阿托品或异丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。,39,LCOS的治疗,

11、增加心肌收缩力 术后早期出现低心排表现，基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物 常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等 常用剂量,40,呼吸系统管理,妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅 经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保留2周左右 牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，班班测量，严格交接 插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四腔量。 约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）,41,气管内吸引按操作程序进行 二人操作 吸引前后给纯氧辅助呼吸2分钟 吸痰管必须小于气管插管内径的1/2，吸引时间小于10秒 如

12、果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量0.5-1ml 吸痰过程中加强评估,42,良好的加温湿化 给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流 温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛,43,胸部体疗 翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施 每2-4小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部,44,呼吸机的正确使用,呼吸机条件设置 FIO260%，尽量不用高浓度氧，因为婴幼儿更容易发生氧中毒 新生儿TV约8-12ml/kg，呼吸频率30-35次/分 采用SIMV方式，可降低死腔，增大通气量，锻炼其自主呼吸 给予2-4cmH2O PEEP,防止小气道闭合和肺泡萎陷,4

13、5,2-3小时内不准备停机拔管者，可给予镇静，可单次给药或微量泵持续泵入。 对合并中度PH或循环不稳定者，可用少量肌松剂。 拟停用呼吸机前4-6小时，停止使用镇静剂及肌松剂,46,停用呼吸机的指标,神智清醒，对外界反应好 呼吸平稳，自主呼吸有力（TV5ml/kg）, 无呼吸困难 FIO260mmHg,无心律失常 血气正常，PaO270mmHg,PaCO245mmHg,无酸中毒 肢端暖，尿量正常，,47,拔管前的准备,拔管前4h停用镇静剂、肌松剂及鼻饲 拔管前30分钟静脉注射Dex 2mg 备齐拔管后的用物 充分吸净口、鼻腔及气管内的分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物反流、误吸，继发肺部

14、感染 抽空气管插管套囊内的空气，松开固定气管插管的胶布、寸带,48,拔管后管理,拔管须谨慎 拔管前作好再插管的准备 拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松 拔管后半小时复查血气 新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停，可两手有节奏地托举背部，协助呼吸，或加压面罩呼吸,49,拔管后禁食2-4小时；每次进食后，须抱起患儿直立，拍背排气，以防因进食而误吸 拔管后可用口面罩、氧气帐等方式给氧 加强体疗，定时翻身拍背 必要时鼻导管气管内吸痰（时间、负压）,50,肾功能的支持与维护,肾功能衰竭的主要指标 尿量 血钾 肌酐 尿素氮,51,尿量 是最简单而有意义的指标 导尿管一般留置24-48

15、小时 术后早期每小时总结1次尿量 小儿尿量在心、肾功能良好时为1-2ml/kg/h 如果0.5ml/kg/h，需考虑肾灌注不良或肾功能不全，寻找原因，对症处理,52,血钾 术后24小时内应每4小时测定1次 血钾5.0mmol/L时，需警惕肾功能不全的可能性 血肌酐和尿素氮的测定 术后应每日测定1次 Cr150ummol/L,或BUN7.14mmol/L时，应引起重视,53,肾功能的维护 保证充足的肾灌注压 术后无尿或少尿的最常见原因为血容量不足，肾灌注压低，低心排 针对病因治疗去，提高肾灌注压。要补足血容量和给予正性肌力药物,54,出现血红蛋白尿表示溶血，对肾脏有潜在危险 处理：碱化尿液，加强

16、高渗性利尿。静脉给5%SB，每次2-5ml/kg，严密观察尿的颜色和量，直到转清为止 尽可能避免或慎用收缩肾血管和肾毒性药物，必须用时与血管扩张药合用，并及早停用,55,肾功能不全婴幼儿发生率达4%-8%，新生儿则更高。故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，如速尿 单独用速尿效果不理想时，可与50%高渗糖.0.5-1ml/kg合用 利尿合剂（凱时+速尿+654-2） 腹膜透析或血液透析治疗,56,体液、电解质、酸碱平衡,57,体 液 平 衡,输液成分 由于其肾功能发育不全，排水保钠功能差，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（1/22/3张含钠液） 婴幼儿的热量需要相对较高，可用10%的GDW维持静脉点滴,58,输液量 原则上应严格控制 总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量 体外循环术后第一个24小时补液量应根据胸液及尿量，量出为入，出入平衡,59,每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但术后病儿个体差异很大，具体输液量还需根据当时的病情而定 补充继续损失量：呕