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1、护理不良事件培训,护理不良事件,护理不良事件：是指不符合常规护理和治疗，预期预期结果之外发生的非正常事件，包括护理差错及事故。,3,不良事件分级,级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。,4,级事件（不良后果事件）：,在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2.发生度压疮。 3造成度烫伤。 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。 5.执行医嘱不及时。 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8.未
2、留取标本，影响诊断治疗。 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。,5,级事件（未造成后果事件）,虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面： 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。 3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。 5.术前准备不及时，尚未影响诊断。,6,级事件（隐患事件）,还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事
3、实。,我国卫生部通报的不良事件,05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生儿死亡。 2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件 09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事件。 09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。 2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。 2010年1月宜城事件。 2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。,医院 法院,国内医疗不良事件现状,2004年全国不良 事件发生例次,可避免不良事件,3.7%-16
4、.6%,35%-50%,163-755万,65-310万,35%-50%,目的：,明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。,识别护理安全风险,护理安全风险评估,重点部位:急诊室、手术室、 妇产科、外科、血透室等。,护理安全风险评估-病人,重点人员：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的； C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患的病人 D类：离退休人员、劳模、外宾、知名
5、人士等 E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）,护理安全风险评估,重点时间段的管理：节假日，交接班，夜班，危重病人多等。,护理安全工作贯穿方方面面,一、基础护理工作中 二、日常护理治疗中 三、病房管理中 四、其他,一、基础护理工作中,病人的管理方面 1、压疮管理 2、床头卡 3、重病人床挡 4、换床单过程中存在的问题 5、病人生命体征。 、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和热水袋的使用）,二、日常护理治疗中,治疗中的问题较多 1.确保正确的药物给正确的病人 2.配药时注意严格消毒，严格核对药液 .严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等） .
6、做好专科疾病健教（如：脑出血一定是绝对卧床休息，否侧会引起二次出血）,日常护理治疗中,.要保证输血的安全（尤其是两人以上同时输血） .关于管路意外脱落的问题（尿管、胃管、PICC、留置针） 、口腔护理的注意事项（注意棉球的干湿度及一次性口腔护理包的安全应用）,三、病房管理中,1. 保障病人安全 2.保管好钱财、及各项化验单 3.保证用电、用氧安全 4.及时制止药商药贩进病房发放传单 .按规定使用手腕带 .合理使用各种标识牌 .及时巡视病房,病房管理中,.病历保管的安全 .实习生及无证护士的安全管理 1加强三高病人的管理 a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪护的病人要注意房间的安排） b
7、.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等） c.高危药品,四、 其他方面,1.院感方面 a.使用过的针头要完全放入锐器盒内 b.医疗垃圾要按要求分类放置 2.药物方面 a.尽可能少使用自备药 b .及时整理储药柜，以免有过期药品,病人识别因素 案例1,典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。,病人识别因素 案例2,护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病房，6床陪人，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。,病人识别因素 案例3,2
8、000年5月10日，在I医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。,正确确认病人姓名,1 使用腕带 2 正确呼叫姓名 3 让病人或陪人述病人姓名 如：您叫什么名字？,医嘱传达错误 案例4,实习期间，一位做手术的儿童，需做碘过敏试验，带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未具体安排如何去做，护士于是抽了0.1的稀碘酊给病人做了皮试，实验结果阳性，老师安
9、排再做一次，实习护士又按同法给病人做了一次，实验结果阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎么做的？” 真相大白！,医嘱传达错误 案例5,某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动学校和医院的重大医疗事故。,查对制度执行不严剧毒药物概念不清,.氯化钠与 10%氯化钠的区别 .氯化钠为等渗盐水可静推 10%氯化钠严禁静推,查对制度执行不严剧毒药物概念不清 案例6,某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做.氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。 10%氯化钾与.氯化钠 10%氯化钾只可静滴
10、严禁静推！,查对制度执行不严 -过期药物 案例7,某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。,查对制度执行不严 药物查对不到位 案例8,2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼 吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染
11、症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。,查对制度执行不严 药物应用途径 案例9,2000年3月21日，一位死于B医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。,查对制度执行不严 药物应用途径 案例10,2000年4月9日，一位死于D医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女
12、性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。,查对制度执行不严 案例11,患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病情治疗均需要输血200ml，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经核对患者的姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有人叫李某接长途电话，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完电话后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离开病室。,查对制度执行不严,约25分种后，患者黄某突感全身发冷
13、，大汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停止输血。20分种后刘某也开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停止输血。 经核对两名患者的输血袋，发现护士将两位患者的血颠倒输入。结果，黄某病情进一步恶化，终因抢救无效而死亡。,评 析,* 这是一起由于护士违反规章制度和操作常 规而造成的医疗损害事件。 * 定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，缓期两年执行。,不按制度和规范操作 案例12,某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。,不按制度和规范操作 案例13,某护士在
14、为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极其不满护士的行为，引发了医患纠纷。,不按制度和规范操作 案例14,2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。,缺乏有效观察 盲目执行医嘱,缺乏有效观察 盲目执行医嘱 案例15,糖尿病病人三餐前注射胰岛素 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病人在未正常进食的情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过
15、及时抢救，才转危为安。,案例16,一患者术中输血200ml，输血后2小时患者诉伤口疼痛，脉搏加快。5小时候，体温升高，脉搏加快，给予抗炎治疗。后考虑为感染，与可能是术中输血所致。但患者病情进一步恶化，经急诊会诊为感染性休克，其原因可能是输入污染血所致。最后 ，虽经积极抢救患者终因病情恶化医治无效死亡。,评析,这是一起严重的血液污染导致患者死亡的事件。经过调查，本病例在执行输血常规制度上也存在缺陷。按照医疗护理技术操作常规规定，输血后，应将输血用具连同反应记录卡于24小时内送回血库，瓶内余血应保留24小时，以备发生输血反应时复查,护理不良事件的归因分析,护理相关安全事件类型,执行给药,五对 1.
16、药物正确 2.计量正确 3.病人正确 4.时间正确 5.途径正确,患者不安全因素,Add your text in here,Add your text in here,身份识别,Text,压疮发生,意外跌倒,导管连接,用药安全,院内感染,沟通不良,手术安全,护理安全的自我保护,1.高度的责任意识 2.遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程 3.不断学习有扎实的护理专业知识 4.精湛而娴熟的技术操作 5.写好临床护理记录 6.掌握原则 7.忠诚老实、实事求是 8.科学的工作态度,护理安全的自我保护,一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。 忠诚老实、实事求是,法律提示、安全提示,违法： 不巡视病房 不据实记录 不认真查对 不履行职责 不落实常规 不遵守制度,*关键品格的培养,如何自觉执行规章制度？
