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1、 附件1 广东省工程勘察设计大师申报表 申报人姓名： 申报人单位： （公章） 专业技术职称： 申报专业： 申报日期： 广东省住房和城乡建设厅制 （2020年启用） - 1 - 填表说明填表说明 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写或使用计算机打印，要求字迹工整。 二、主要栏目填写内容说明： 1.“工作经历”一栏按时间顺序填写； 2.“工程勘察设计项目成果”是指申报人近8年作为项目技术负责人、专业负责人 或主创人，完成过大型工程建设项目，获得过认定专业领域省级以上奖项或国际知名奖 项的情况。同一项目获得多个奖项的填写一行；“工程名称”填写工程全称；“设计单 位”填写设计单位全称；“本人担任角色”填
2、明项目技术负责人，或专业负责人， 或专业主创人；“获得奖项”填写获得奖项的奖级（如特等奖、一等奖、二等奖、 金奖、银奖、综合奖一等奖，专项奖一等奖)。 3.“工程勘察设计理论成果”是指申报人独自或作为第一作者，在认定专业领域出 版的学术专著，发表的SCI检索论文、EI检索论文、中文核心期刊论文、中国科技核心 期刊论文。按类别依次填写。 4.“工程勘察设计技术成果”是指申报人独自或作为前三发明人拥有的认定专业领 域发明专利，或主编参编国家（行业）工程建设标准，或主编省级地方工程建设标准、 标准设计，或解决有重大工程技术难题情况。“标准、规范名称”按国家工程建设标准 、行业工程建设标准、省级地方程
3、建设标准、标准设计顺序依次填写。 5.“工程勘察设计领军成就”是指申报人主持国家级工程课题项目，参与重大以上 工程质量安全事故处理、重大灾害处置，担任部省级工程类专业技术委员会负责人、政 府技术人才专家库成员，或获评部省级杰出技术人才情况。 三、申报人应如实逐项填写申报表，如遇没有的内容请填写“无”。 四、本表中的文字一律用中文书写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表需用A4型纸制作，填写完整后请将本表一式2份（另附Excel电子版1份） 连同与申报有关的附件材料（1份，盖骑缝章）一并报送。附件材料亦需用A4型纸制 作，并与本表分开单独装订成册。 六、本表可从广东省住房和城乡建设厅网站 写时如需
4、加页，一律使用A4型纸。 - 2 - 申报人声明申报人声明 本人 （身份证号码： ) 郑重声明，本人填报的广东省工程勘察设计大师申报表及附 件材料的全部内容均属真实，且本人不存在广东省工程勘察设 计大师认定办法第十条所列情形。如有隐瞒情况或提供虚假材 料，本人愿意承担相关责任。 申报人签名： 年 月 日 - 3 - 姓 名性 别 照 片 国 籍民 族 申报专业 毕业学校及 所学专业 文化程度 （学位） 身份证 号码 专业技术 职称 从事专业 年限 注册执业 类别 注册证书号 联系电话手机 传 真电子邮箱 工作经历工作经历 起止时间工作单位 企业性质 （国企/民营） 企业对应申报人 所报专业资质
5、情况 本人所在 工作岗位 - 4 - 工程勘察设计项目成果工程勘察设计项目成果（近近8 8年年） 序号工程名称设计单位 本人担任 角色 获得科学技术奖项（在奖项对应空格内填写获奖等次） 获奖时间 与文号 国家科学 技术奖 广东省科 学技术奖 华夏建设科学技 术奖 中国勘察设计协 会科学技术奖 广东省工程勘察 设计行业协会科 学技术奖 序号工程名称 工程 地点 工程 规模 设计单位 本人担任 角色 获得国内省级以上工程勘察设计奖项（在奖项对应空格内填写获奖等次） 获奖时间 与文号 全国优秀工程勘察设 计奖 全国优秀工程勘 察设计行业奖 全国城市 规划设计奖 广东省优秀工程 勘察设计奖 序号工程名
6、称 工程 地点 工程 规模 设计单位 本人担任 角色 获得国际知名工程勘察设计奖（含中文翻译）或国内省级以上其他奖项 （填写奖项名称及等次） 获奖时间 - 5 - 工程勘察设计理论成果工程勘察设计理论成果 专著、论文名称发表刊物及刊号图书CIP数据信息SCI、EI收录本人所起作用 - 6 - 工程勘察设计技术成果工程勘察设计技术成果 发明专利名称颁发证书单位时间本人所起作用 标准、规范名称发行编号（备案号）完成时间发布单位本人所起作用 工程名称工程地点和规模解决重大工程技术难题情况本人所起作用 - 7 - 工程勘察设计领军成就工程勘察设计领军成就 国家级工程课题项目委托单位委托/完成时间本人所起作用 工程名称工程地点和规模质量安全事故处理、重大灾害处置情况本人所起作用 部省级工程类专业技术委员会、政府技术 人才专家库名称/部省级杰出技术人才 设立/授予单位文号担任职务任职/授予时间 - 8 - 所在单位 审核意见 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 地级以上 市住房城 乡建设主 管部门 复核意见 （单位盖章） 年 月 日 第一轮 评审意见 组长签字： 年 月 日 第二轮 评审意见 组长签字： 年 月 日 公示情况 及 认定意见 （单位盖章） 年 月 日 - 9 -
