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1、卒中防控，重在降压 中国卒中发生率持续处于高位的原因非常复杂，从其他国家的经 验和我国过往进行的一此研究可以看到，寻找我国卒中防治的最佳切 人点是关键。在一级预防方面，美国2014 年 1 月份发表了关于美国 一百年来卒中防控的经验， 从中可以得到启示， 控制管理好血压是美 国卒中一级预防成功的最主要经验。因此对中国来讲， 我们必须呼吁 全社会关注血压， 争取对贫困地区免费进行高血压筛查和洽疗，有效 控制管理血压，这是一级预防的关健。 在二级预防方面，管好 “高危非致残性脑血管病 ( 简称 HR一 Nice) ” 的关键，而管好这类患者的关键在于管好短暂性脑缺血发作患者，若 能对短暂脑缺血发作
2、患者进行有效管理控制，二级预防也将能取得一 些成就。若能把以上两点都作为国家防控战略和临床时间重点的话， 我认为卒中发病率的拐点一定能够到来。 二级预防的执行的与一级预防既有相同之处，也有不同之处。 相同之处是寻找和去除危险因素；不同之处在于， 二级预防还需要抗 栓药物。抗栓药物的使用分为：对心源性卒中患者使用抗凝药物，非 心源性卒中患者使用抗血小板药物。在二级预防中， 最重要的危险因 素与级预防一样， 仍然是高血压，其他比如吸烟、糖尿病、高脂血症、 心脏病这些危险因素在二级预防中也需要很好的识别和管理。总体来 说，卒中二级预防应做好以下两点：1. 危险因素的有效管理作为二级 预防重要控制手段
3、； 2. 尤其对中国来讲特别关键的一点，即二级预防 的持久性和患者长期用药的依从性。以往研究发现， 中国患者在出院 六个月时，二级预防约一半以上的患者都放弃继续服药，而六个月后 停止用药是卒中复发和死亡重要的危险因素，因此应作为二级预防的 重要节点。 二级预防的血压管理与一级预防在用药方面区别主要是一级预 防中、轻中度高血压更多， 而二级预防由于已经发生血管事件，所以 要求更高强度的降压和患者更持久的用药。有研究显示， 单药治疗血 压降幅在 10/5 mm Hg 左右，两药联合可降低20/10 mm Hg，所以从 降压强度来看， 联合用药优于单药叠加剂量， 且合理的联合用药方案 会减少单药产生
4、的副作用。 此外，二级预防还需提高患者的长期依从 性，ARB类药物具有良好的耐受性，在五大类降压药中停药率最低， 这为提高患者服药依从性起到重要作用。 血压波动性是近几年备受关注的一项指标，由于血压变异性的发 现，对血压波动性也更加关注。比如德国卒中二级预防，目前特别将 降压达标改成两个指标，分别为白天血压低于140/90 mm Hg 及新增 加的夜间血压，目标值比白天降低10% ，即夜间血压控制变成我们标 准的杓型血压。 参考国际研究的一些成果， 脑血管病患者清晨6 点到 10 点是发病高峰，而这个时间段正对应晨峰血压，因此清晨的血压 高可能是脑血管病发生和复发的重要危险因素，这也要求我们选用降 压药不仅要考虑降压疗效持久、平稳，还要考虑覆盖清晨高血压( 比 如 Smith 研究显示的奥美沙坦醋24 小时能平稳降压，且在降低晨峰 血压上优于其他ARB ，图 1) ，并且最好能保持良好的血压昼夜周期， 即夜间血压要比白天低一些， 具备这些特点的降压药应作为我们临床 二级预防的首选。 (本文节选自门诊新视野微信公众平台)
