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1、县城乡居民医保中心2018年度工作总结 县城乡居民医保中心2018年度工作总结 一年来，在县委、县政府的正确领导下，在市县人社局的关心和支持下，在各乡镇（街道）和各职能部门的密切配合下，我中心全体干部职工深入贯彻落实十九大精神和中央、省、市、县关于打赢健康脱贫攻坚战的战略部署及以人民健康为中心发展理念，认真学习贯彻落实国家、省、市人社部门异地就医直接联网结算工作的安排部署及湖南省基本医疗保险监督管理办法，做实拓展“12条业务监管举措”，立标准、强手段、聚合力、建体系，严厉打击欺诈骗保行为，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，守护好广大参保人员“看病钱”“救命钱”。实现了“政府得民心，
2、群众得实惠”的良好局势，为全县经济发展和社会稳定做出了积极贡献，也为大力推进县委提出的“融郴达江、产业强县、幸福共享”三大战略的实施创造有利条件，并得到了上级有关部门和领导的充分肯定。现将工作开展情况总结如下:一、主要工作成效全县城乡居民医保工作推进有序，运行良好，实现了“三提升”。 （一）提升参保覆盖率：2018年全县参保人数为697600人（其中建档立卡贫困户35572人，县财政全额资助参保基金640万元），城乡居民常住人口参保率为99.6%，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会考核指标。2018年我县建档立卡贫困人口进行了多次动态调整，我们及时在医保系统上更新了建档立卡贫
3、困户数据，确保了全县建档立卡贫困人口100%参保。 (二)提升基金安全度：在基金管理上，我们继续通过采取科学调控、严格监管、创新措施等方式切实加大对基金使用各个环节的监管，并取得较好成效。2018年，共筹集基金47043.8万元，上年结余21226.4万元，累计可用基金68308.46万元。1-12月基金支出49080.65万元（含大病保险上解基金2860.16万元），目前可用基金14515.63万元（未含风险金4673.92万元），基金使用安全平稳，实现了保基金安全和保群众受益的双赢效果。 (三)提升群众受益感：一是保基本医疗。1-12月，全县共有1155368人次享受了医保补偿，补偿基金4
4、6220.49万元，其中住院补偿129881人次，补偿基金39593.02万元； 门诊补偿1025487人次，补偿基金6627.47万元。二是持续推进大病保险工作开展。1-12月，大病保险补偿（中国人寿保险公司承办）4943人次，补偿基金2302.16万元。三是对建档立卡贫困人口的普通门诊取消起付线，同时对住院和普通门诊的报销比例提高10%。1-12月我县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398人次，补偿基金582.71万元，住院补偿15111人次，补偿基金5769.63万元；四是对建档立卡贫困人员、低保户大病保险补偿起付线降低50%（起付线1000050%），1-12月共补偿822人次，补偿金额
5、424.27万元。五是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。 二、主要工作亮点 （一）健康扶贫“一站式结算”暖民心。根据中央、省、市、县脱贫攻坚相关工作要求，一是我们通过早谋划早实施了健康扶贫一站式工作，实现了“一揽子政策保障、一张清单明白结算”的方便快捷服务模式。2018年我县建档立卡贫困人口有25618人次享受了县域内外健康扶贫“一站式
6、”即时结算，总费用12984.3万元，补偿11713.2万元，补偿率90.21%。二是对建档立卡贫困人口的住院费用按基本医疗规定政策补助及大病保险等补偿后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额3万元；特殊疾病门诊费用按城乡医保政策补助后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额1500元。1-12月我县建档立卡贫困户医保再次补偿共2693人，再次补助基金502.44万元。 （二）特门“即时结报”得民意。根据省市相关文件精神，为更好落实参保群众看病就医报账少跑路，让医保网络信息多跑路要求，我中心把以往特殊门诊报账由每年12月份集中办理改为即时结报，备案一年一审改为三年一审，这不但有利于加
7、强医保基金实时监管，而且极大方便参保群众看病就医购药报账等“一站式”服务，并得到了参保群众的一致好评。2018年3-12月，有88602人次享受特殊门诊“即时即报”，门诊总费用4953.92万元，补偿3092.4万元。 （三）医保实时监管保民生。医保基金关系到广大群众的切身利益，为确保医保基金安全，今年以来，我中心采取多项举措，实现了对城乡居民医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是我们一直把医保刷卡就医看病当做基金监管的重要环节来抓，对县乡协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医或购药，这不但让参保群众及时享受安全、快捷的服务，而且有效杜绝参保对象借证套取基金和医
8、疗机构套取基金行为。二是我中心积极主动汇报，争取县委县政府高度重视和大力支持，建设人脸识别和移动查房系统（app手机查房），分批为协议医药机构和县乡经办机构配备了人脸识别高拍仪,实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保医保基金安全。三是我们一直安排财务股工作人员对省外2万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了7份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额106065.9元，并及时锁定其参保信息。对这7份报账资
9、料6位患者追溯以往报账情况，现追回6215.4元。四是继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用（2万元以上）的真实性勘查服务。2018年共调查38起，已核实了38起住院是真实的。 （四）创新医保监管手段维护群众切身利益。一是今年我中心针对各协议村卫生室存在分布广，数量多，监管难等现象，于今年3月份专门成立了稽查大队。3-12月，共督查119个协议定点村卫生室，对违规的78个协议定点村卫生室，依法依规处罚25.17万元，其中取消两家协议定点村卫生室定点资格，监管效果非常显著，维护了基金安全和广大群众利益。二是我中心通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”，加强医疗保障基金监管，整顿规范
10、医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障事业可持续发展。并对存在问题的协议医药机构约谈一批、处理一批、警示一批、震慑一批，共检查了44家协议医药机构，约谈并通报批评12家协议医药机构，根据中华人民 _社会保险法与湖南省基本医疗监督管理办法相关规定，对存在问题的协议医药机构，除追回医保基金78433.56元，并处罚金额73133.8元。切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势。 （五）创新医保政策宣传拉近医患关系。2018年我中心积极加强与县广播电视台“村村响”栏目组合作，利用543个播音喇叭给全县22个乡镇街道，543个自然村或社区，约92万人口及时
11、送去2018年城乡居民医保政策、异地联网就医结算指南、湖南省基本医疗监督管理办法、XX年城乡居民医保缴费通知、健康扶贫“一站式”结算政策等政策法规法律，并每天分三个时段滚动播放，通过通俗易懂的宣传方式，让参保群众在家里、在田间里随时随地收听各种医保政策，拉近与参保群众之间距离，更让老百姓潜移默化中熟知医保政策。 （六）多措并举落实便民利民惠民政策。一是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总
12、医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。二是我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项； 累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。 三、主要重点工作 （一）抓筹资工作，提升参保覆盖面。城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持
13、续发展核心工作。为抓好这项工作，我们主要采取以下措施：1、抓好宣传引导，确保应保尽保，我们从xx年9月份开始充分利用张贴海报、电视广播、网络微信、县乡村层层召开筹资动员会议等多种形式，多层次、全方位地宣传城乡居民基本医疗保险制度优越性、新的筹资标准、补偿政策、报销办法，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加城乡居民基本医疗保险的氛围。2、抓好汇报协调，落实保障措施。一方面积极主动汇报，争取了县委县政府的高度重视，将其列入各乡镇综合目标考核内容。另一方面争取了县财政局和县人社局大力支持和关心，落实了筹资工作经费，2018年争取4元/人，增加了70万元。3、在筹资期间，由县人社局局长牵头，我中心主任
14、带队下到每个乡镇抓筹资进度督查，并全程跟踪，每周把全县各乡镇筹资进度进行排名，并把排名情况一是及时汇报给县人社局及县委县政府领导，二是以短信的方式发给各乡镇 _。4、我们及时协调县政府督查室对各乡镇（街道）的筹资工作加强督查，对工作不力、进度缓慢的乡镇，将在全县进行通报，并在县电视台公告，我县2018年参保筹资任务在全市率先完成。XX年我县筹资工作于2018年9月份全面启动，截至XX年1月18日已完成96.7%筹资任务，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会95%考核指标。 （二）抓日常审核和监管工作，提升基金安全高效使用。城乡居民医保基金是农民群众的救命钱，是不可触越的高压线，
15、为维护参保群众的利益，确保城乡居民医保基金运行安全高效。我们一直把查处和打击城乡居民医保违规违法行为作为大事抓，形成了打击套取骗取城乡居民医保基金行为的高压态势。重点抓了以下工作：一是进一步完善医保相关规章制度。一方面继续完善内部管理制度和干部职工业绩管理考核办法，将协议医药机构审核监管量化到组，量化到人，并与班子成员分管领导、股室负责人、股员、驻乡审核员层层签定责任状，保证人人身上有担子，人人身上有责任，人人身上有风险的责任落实机制，审核监管工作成效与干部职工年终绩效及年终考核挂钩。同时进一步完善了审核制度、财务管理制度、督查报告制度、例会制度等。另一方面及时出台了桂阳县城乡居民基本医疗保险
16、特殊病种门诊管理实施办法（桂人社发20187号）桂阳县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施办法（桂人社发20188号）桂阳县人力资源和社会保障局协议医药机构管理办法（桂人社发201839号）等规范性文件,2018年我们一边依照上述文件进一步严格规范所有的协议医药机构，落实了认定与退出机制，并对新申请协议医药机构严格按照文件规定，符合要求的，按程序办理，不符合的，坚决不予办理； 另一方面督促各协议医药机构组织干部职工对医保法律法规加强学习，同时向各协议医药机构和各村组发放大小宣传资料各10万份，并在有条件的协议医药机构利用电子显示屏滚动宣传医保各项法律法规政策，从而使各协议医药机构形成学习政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围。二是我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院床位数控制上限、次均费用控制指标、年度门诊统筹指标等总额预付医保支付目标。三是
