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1、妊娠高血压疾病观察护理 一、责任护士杨静作病情介绍： 43床、何素琼，女， 40 岁，已婚，因“停经 38+周，腹痛 10+小时， 加重 4+小时” 于 2016 年 9 月 4 日 21:10 入院， 入院生命体征“T:37.0 、 P：114次/ 分、R:22 次/分，血压 153/97mmhg ” 无头痛、头晕、阴道未 流血。孕妇诉有气管炎病史， 未定期产检， 孕晚期有心累、 气促、头昏、 眼花等症状，于 20+天前因高血压在蓝天医院住院治疗，具体诊治不详。 专科查体：宫高34 ，腹围 115 ，头先露，半衔接，纵产式，胎心 145 次/分，胎膜未破，宫口未开，先露-1 位。水肿（）医生
2、诊断： 1、G6P3 38+5周孕头位活胎 2 、妊娠高血压疾病 孕妇定于 9 月 4 日 22:00 在腰麻下行剖宫产术，术中于23:46 剖出 一女活婴，体重3300g,母婴术毕返回病房，产妇生命体征“T:36.8 、 P：100_114次/ 分、R:19_22 次/ 分，血压 150170/90100mmhg ” ，未 诉头昏眼花， 子宫收缩好， 阴道出血少， 给予一级护理， 持续心电监护， 密切观察生命体征，母乳喂养，按剖宫产护理常规进行护理，遵医嘱给 予维 C、肌苷、林格氏液、缩宫素补液、维持宫缩等治疗， ，二通道给予 5%GS500ML+硫酸镁 30ML ，静脉泵入，调滴数25 滴
3、/分。9 月 5 日术后第 一天，产妇半卧位休息，呼吸深大、诉心累气紧，未诉头昏眼花，水肿 （+）生命体征“ T:36.9 、P：102_116次/ 分、R:19_22 次/分，血压 145/96mmhg ” ，子宫收缩好，阴道出血少，乳汁量少，膝反射微弱。给 予急查电解质：“ 镁离子 1.45mmol/L” ，遵医嘱暂停输入硫酸镁。并遵 医嘱请呼吸内科、心内科医生会诊，医生会诊后无特殊专科处理，建议 密切观察生命体征。术后第二天，产妇半卧位休息，呼吸平稳、诉心累 气紧缓解，生命体征“ T：36.8 、P：90100 次/ 分、R：1921 次 / 分、BP：135146/80_96mmhg
4、” ，未诉头昏眼花，切口敷料干燥、会阴 清洁、腹胀、保留尿管通畅、肛门未排气。遵医嘱为产妇拔出尿管，协 助产妇下床解小便，鼓励产妇适当下床活动。 护士长梁英：根据杨静的病情介绍，该患者入院诊断为妊娠高血压 疾病，首先请谢乔媛介绍妊娠高血压疾病的临床表现及分类 二、谢乔媛介绍妊娠高血压疾病临床表现： 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫 前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。本病严重影响 母婴健康，是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一。临床表现为： 妊娠 20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或轻度头晕， 血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿；重者头痛
5、、眼花、恶心、呕吐、 持续性右上腹痛等， 血压升高明显， 蛋白尿增多， 水肿明显，甚至昏迷、 抽搐。 梁英：该产妇术后第一天，根据责任护士对病情的介绍，请大家提 出护理诊断及护理措施 三、谭小莉介绍护理诊断及护理措施： 1、潜在并发症子痫：与血压升高，病情进一步发展有关。 护理措施： 积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等 药物。 尽量安排病人住单间、 光线稍暗的病室， 保持室内空气流通， 减少声、 光刺激，限制亲友的控视。 治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。如产妇 患者持续升高，可考虑暂停母乳喂养 嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。 为防受伤床边
6、加护栏， 备好急救用物， 如压舌板、开口器、吸痰器等。 密切观察生命体征，每天测4-6 次，严格记录出入量。 2. 焦虑: 与担心高血压对母儿造成的危害有关 护理措施： 护士应理解病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌 生感。 对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解 和关心，以增加病人安全感。 在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定， 使其对病情有所了解，增加信任感。 必要时遵医嘱使用镇静剂， 3. 体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 护理措施： 密切观察病情，评估水肿程度
7、 待肛门排气后， 指导产妇进食高蛋白， 高维生素饮食， 补充铁，钙剂， 适当限制食盐摄入 每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿 遵医嘱测尿蛋白， 24 小时尿蛋白定量，记录24 小时出入量 遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物 4. 有跌倒、坠床的危险：与高血压可能引起的血压升高、头晕、眼花、 视物模糊、甚至抽搐等有关 护理措施： 解释可能发生意外的危险因素及预防措施 加强安全防护：产妇下床活动，入厕有人陪同. 产妇起床，改变体位时动作要缓慢 . 严密监测生命体征，询问有无头痛，眼花等自觉症状 梁英：请唐六菊补充 5、疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 护理措施： . 协助采取
8、舒适卧位， 及时系腹带，减轻伤口张力。 做好疼痛评估，必要时遵医嘱给予止痛剂。 护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防 活动时牵拉疼痛。 教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。 6、自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后安置尿管、输液管有关 护理措施： 协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒 适。 将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通 畅。 待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。 待病情稳定后， 及时遵医嘱拔出尿管。 鼓励产妇下床活动， 扶行入厕。 7、气体交换不足：与气管炎病史有关 护理措施：
9、给予产妇舒适的体位 保持病房内环境舒适、空气清新、适宜的温湿度 教会病人掌握有效的呼吸技巧，如指导病人作慢而深的呼吸 保持口腔清洁，合理补充水分，湿化呼吸道 必要时帮助产妇咳嗽拍谭，保持呼吸道通畅 遵医嘱给予氧气吸入。 护士长梁英：刚刚责任护士在介绍病情时提到了产妇膝反射弱，可能是 什么引起的，我们应该怎样处理？ 五、郭玉娇介绍硫酸镁的作用及注意事项： 硫酸镁为解痉的首选药物，每日用量在1525g,滴数以 12g/小 时为宜，应每日监测血镁浓度， 若血清镁离子浓度超过3mmol/L,即可发 生镁中毒，中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，继而可能出现全身 肌张力减退及呼吸抑制，严重则心搏可突然停
10、止。在使用硫酸镁前及过 程中，除评估孕妇血压外还应注意，膝腱反射必须存在；呼吸每分钟 16 次；尿量不少于600ML/24小时或 25ml/ 小时；以上项目常规每2 小 时观察一次。备10% 葡萄糖酸钙，发现中毒反应时，用10% 葡萄糖酸钙 10ML静脉推注，速度宜慢，必要时1 小时后重复一次。 护士长梁英：以上各位老师都说的很好， 那么该产妇术后第二天， 腹胀、 遵医嘱拔出尿管后，我们护理上还应注意哪些问题？ 六、秦涵介绍该产妇术后第二天主要护理问题及护理措施 1、有跌倒坠床的风险：与术后拔出尿管，需下床活动有关 护理措施： 责任护士做好跌倒坠床风险评估 高风险患者床旁挂警示牌，并向家属及产
11、妇讲解警示牌的意义 责任护士向患者及家属做好跌倒坠床健康宣教 产妇下床时给予合脚、防滑的鞋子 2、腹胀：与术后卧床活动量少有关 护理措施 病情稳定的情况下，鼓励产妇下床活动，促进肠蠕动是缓解腹胀最 有效的方法 指导产妇适当按摩腹部 必要时给予开塞露或灌肠 3、知识缺乏：缺乏母乳喂养方面的知识 护理措施： 病情稳定后，责任护士应及时给予母乳喂养的知识宣教和指导，教会产 妇正确的喂奶姿势和技巧。 护士长梁英：通过这次查房，大家又熟悉了一遍妊娠高血压疾病的治疗 和护理常规。能准确的根据患者病情提出护理问题，并提出解决措施。 针对该产妇，责任护士目前做好各项护理措施的同时，仍然要继续监测 生命体征，防止产后子痫的发生，此外还要重视母乳喂养的宣教，防止 乳胀。希望大家在对待今后的患者，都能像今天这样准确的提出护理问 题，采取护理措施，给患者提供舒适、安全的护理服务，谢谢大家。
