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1、关于ACS患者心血管风险分层,ACS患者发生不良事件的危险性较高，但不同基线特征患者的危险性存在明显差异 对ACS患者进行准确的危险分层是制定治疗决策的重要前提，国内外指南均强力推荐 目前针对心血管病患者有数种危险评估系统（TIMI评分，PURSUIT评分，等），但对于ACS患者的评估效能较差,ACS危险分层 一项必须做而没有做的工作,PURSUIT评分系统（人工评估）,TIMI评分系统（人工评估）,GRACE评分系统是ACS患者危险分层的最佳方法,建立在100余项研究基础之上，预测效能经过充分论证 受试者来源于临床注册数据库，最能代表“真实世界”的患者特征 所依据的指标容易获得（年龄、心衰史
2、、心梗史、静息心率、收缩压、ST段改变、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治疗等）,GRACE注册研究 主要结果回顾,GRACE注册研究的特点,急性冠状动脉事件全球注册研究（GRACE） （Global Registry of Acute Coronary Events） 由多国不同级别的医疗机构参与的注册研究 涵盖各种类型的急性冠脉综合征患者 统一的病例入选标准 包括院内信息以及6个月随访信息 严格的质量控制体系 研究结论更能体现真实世界的实际情况,GRACE研究目的,探寻改善ACS患者预后的最佳途径 探讨ACS患者院内与出院后的最佳诊断、治疗与危险评估策略 为未来的研究提供新思路,GRACE研
3、究设计,共14个国家约100家医疗机构参加 欧洲, 北美23(Abstr Suppl):502.,住院患者转归情况,STEMI NSTEMI UA 死亡8%5%3% 出院77%78%87% 转院 10%12%9% 其他6%6%2%,随访6个月时不良事件发生率*,STEMI NSTEMI UA 死亡5% (480/9414)7% (496/7977)6% (349/9357) 卒中1% (110/9173)1% (103/7749)1% (79/9176) 再住院18% (1619/9147)21% (1501/7721)21% (1761/9150) *除外住院期间所发生的不良事件,Goldb
4、erg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,出院至随访6个月时介入与手术治疗情况,Scheduled and unscheduled procedures,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,从入院到出院后6个月时累积不良事件发生率,不同亚组患者出院6个月后存活率,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,“低危”ACS患者的转归,有不稳定性心绞痛症状，无心电图动态演变，无肌钙蛋白升高，无心律失常与低血压被认为“低危” 6 个月转归: 23% 再
5、次住院 12% 血运重建 3% 死亡 “低危”患者危险性并不低！,Devlin et al.Eur Heart J 2001;22(Abstr Suppl):525.,错过最佳再灌注时机的患者比例,ST段抬高或LBBB, 发病12小时, 无禁忌症 ANC (%) US (%)AB (%)EUR (%) n 269 327 339 739 PCI 1.1 17.7 13.9 16.2 溶栓 66.9 30.6 53.1 49.4 PCI+溶栓 2.2 18.7 5.0 4.9 无再灌注 29.7 33.0 28.0 29.5 AB=阿根廷/巴西; ANC=澳大利亚/新西兰/加拿大, EUR=欧洲
6、; US=美国,Eagle KA et al. Lancet 2002;359:373-7.,抗栓与抗血小板治疗情况,Budaj A et al. Am Heart J 2003;146:999-1006.,接受有效治疗的情况,14% PCI,56% 溶栓,n=5,373,n=4,480,n=3,254,n=1,963,n=4112,Granger CB et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2 Suppl A):503A.,出院时接受治疗情况,*P0.01 AT/AC, antithrombin or anticoagulant,Fox KAA et al. Eu
7、r Heart J 2002;23:1177-89.,院内死亡率,(1.6 - 5.7),(0.6 - 7.4),(3.3 - 10.1),*,OR 37(2 Suppl A):358A .,n=1111,ULN=正常上限，Troponin=肌钙蛋白,入选研究前ACS患者 长期应用阿司匹林情况,先前阿司匹林对有冠心病史的ACS患者院内死亡率的影响,阿司匹林的影响: STEMI 0.52 (0.44,0.61)* 死亡 0.69 (0.5,0.95)*,*用年龄、性别、既往病史、入院前治疗、院内治疗校正 *用上述因素加心肌梗死类型校正,阿司匹林的影响: STEMI 0.35 (0.30,0.40
8、)* Death 0.77 (0.55,1.07)*,阿司匹林对无冠心病史的ACS患者院内死亡率的影响,*用年龄、性别、既往病史、入院前治疗、院内治疗校正 *用上述因素加心肌梗死类型校正,Patients,ACS患者中他汀的应用情况,Ann. Intern Med. 2004;140:856-866.,是否应用他汀对院内转归的影响,终点 仅入院前用他汀 入院前与院内 仅院内应用他汀 均用他汀 死亡1.39 (0.91,2.14) 0.20 (0.16,0.25)0.38 (0.30,0.48) 心梗复发0.69 (0.43,1.11) 0.90 (0.75,1.07)1.22 (1.08,1.
9、37) 卒中 1.08 (0.43,2.73) 0.68 (0.42, 1.12)0.80 (0.57, 1.14) 复合终点 1.02 (0.74,1.41) 0.66 (0.56,0.77) 0.87 (0.78,0.97),*与从未接受他汀治疗者相比,Ann. Intern Med. 2004;140:856-866.,伴新发房颤的ACS患者住院期间发生不良事件的的校正风险比,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4,风险比,严重出血 卒中 心脏骤停 肺水肿 休克 死亡,房颤较好,房颤较差,Am J Cardiol 2003;92(9):1031-6,心衰对住院期间ACS患者死
10、亡率的影响,1 10 20,75岁 65-74岁 55-64岁 55岁,3.1 (2.4,3.9),3.3 (2.3,4.8),5.0 (2.9,8.3),10.1 (5.3,19.2),死亡风险低 死亡风险高,*与无心衰者相比,Circulation 2004;109:494-499.,入院时有无心衰对ACS患者6个月死亡率的影响,Circulation 2004;109:494-499.,伴或不伴心衰的ACS患者死亡率,分组伴心衰不伴心衰 全部患者 12.0% 2.9% STEMI 16.5% 4.1% NSTEMI 10.3% 3.0% 不稳定性心绞痛 6.7% 1.6%,Circula
11、tion 2004;109:494-499.,接受PCI治疗者的6个月生存率,死亡率: +GP +stent 7.3%+GP stent 12.8% -GP +stent 6.7%-GP stent 14.4%,Montalescot G et al.Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:360-7.,增加心梗患者出院后死亡风险的因素,影响因素 STEMINon-STEMI 年龄 (岁) HR 95% CI HR 95% CI 65-743.48 2.00-6.062.17 1.27-3.72 758.95 5.28-15.205.30 3.19-8.80 既往
12、史 心衰2.21 1.61-3.042.20 1.71-2.84 心肌梗死1.69 1.28-2.22 TIA/卒中1.37 1.03-1.84 院内合并症 心源性休克1.94 1.20-3.15 心衰2.16 1.65-2.831.91 1.49-2.44 卒中2.51 1.32-4.78,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,增加不稳定性心绞痛患者出院后死亡风险的因素,影响因素 年龄(岁) HR 95% CI 55-643.34 1.81-6.19 65-745.29 2.88-9.72 既往史 心衰2.23 1.61-3.08 心梗
13、1.44 1.09-1.91 PCI0.52 0.35-0.77 院内合并症 心源性休克4.01 1.73-9.28 心衰1.67 1.17-2.37,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,不同年度STEMI患者院内抗凝/抗栓治疗应用情况,Fox KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24.,*without PCI,不同年度STEMI患者接受再灌注治疗的情况,Fox KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24.,*12小时内,不同年度NSTEMI患者院内治疗情况,Fox
14、 KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24.,GRACE研究所提供的信息,近三分之一STEMI患者未施行再灌注治疗 传统意义的“低危”ACS患者危险性并不低 STEMI, NSTEMI, UA患者6个月预后相似，UA患者死亡率趋于增高 最佳药物治疗有待加强，出院后治疗不理想 抗血小板治疗应用不足 心肌标记物、新发房颤、心衰和心梗以及卒中病史、血运重建、抗血小板药与他汀使用情况等与患者预后密切相关,ACS患者入院时GRACE评分系统（计算机评估）,ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2009,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?
15、 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板治疗 关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运
16、重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,ST抬高心肌梗死治疗策略,对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。,NSTE-ACS的危险分层与治疗策略,危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗） 但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林的双联抗血小板治疗,潘生丁,ASA,血管,红细胞,血小板,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类-ASA 噻吩吡啶类抵克力得/氯吡格雷 GPb/a拮抗剂替罗非班,阿司匹林治疗建议 (一),NSTE-AC
