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1、偏瘫患者躯干功能的缺失对其康复的影响,中国康复研究中心 首都医科大学康复医学院 王刚教授,1,偏瘫的定义：一侧上下肢的运动障碍叫做偏瘫。多见于脑血管疾患、脑外伤、脑肿瘤等疾病。 在临床上它有四种表现形式：意识障碍性偏瘫，弛缓性偏瘫，痉挛性偏瘫，轻微偏瘫。,2,一、躯干的结构和功能,躯干骨包括椎骨、肋、胸骨三部分。各椎骨借骨连接成为脊柱。脊柱骶尾段与下肢带骨连接成骨盆。 躯干的功能是随着人类的进化而改变的。 自人类开始采取直立姿势并使用两下肢来代替四肢行走时，就需要发展伸直肌来抵抗重力，使身体直立。脊柱承受的力量因重量分布及肌肉张力的不同而呈现出新的方式。,3,双手因不需要载重及负担主要的平衡反
2、应，所以在各种活动中从事技巧性的动作。连接躯干与上肢的是肩胛骨，与骨盆不同的是肩胛骨是悬挂在肌肉组织上，以提供上肢较大的活动度。而躯干则提供了移动、支撑的功能，使双手在做技巧性动作时有较好的姿势。 孩提时期，肩胛骨的位置与双手 非常接近，使双手能自由地在环境中 移动。Middendorf曾说，肩胛骨就与 同我们内在的一双手。,4,上下肢与躯干相连的连接带的特点与区别 肩带 骨盆带 1、由真皮及软骨组织 完全由软骨内生成 2、主要由两部分组织：锁骨 由三部分组织：耻骨、坐骨和 与肩胛骨，两者不相连 股骨 ，三者联合成一块 3、与脊柱不相连 不与骶骨相连 4、在身体的腹面没有与其他 在身体腹面与耻
3、骨联合相连接 关节直接相连,5,5、锁骨与胸骨相连处是小关节 髋骨与骶骨相连关节较大，可动关节位于身体腹面 只有很少的活动度位于身体 背面 6、主要功能是产生动作 主要功能是承重 7、对于外在拉力可以很迅速地 借由脊柱及下肢来转移外在拉缩回 力 8、与上肢相接的关节较浅， 与下肢相接的关节较深，产生可有较大角度的动作产生 的动作角度较小,6,动作的产生，不论是自发性还是与环境互动，都是由肌肉收缩造成。 因肩胛带没有直接与脊柱相连，所以他完全靠着复杂的肌肉活动，以维持稳定以及上肢移动时的平衡。而肩部附近的肌肉能有复杂的动作是因近端有肩带支持，肩带的固定则靠胸椎的稳定度，而后者需要躯干屈肌及伸肌交
4、互作用而成。,7,如：前锯肌与胸小肌一同将肩胛骨带往前，是做拿取及前推动作的主要肌肉，它们同时也是肩胛骨向上及向下旋转时的主要角色。 前锯肌与胸小肌的终点附着于胸廓上，主要功能是维持胸廓的稳定，收缩时能提高肋骨。 胸大肌参与许多的上肢活动，它不只起源于锁骨、胸骨的前缘，还包括肋骨的软骨部分，以及腹斜肌的腱膜。胸肌主要能够提高胸廓。,8,在肩胛带与骨盆之间是一个可弯曲的躯干，对抗重力以伸展躯干的肌肉是非常强大而有力的，它们必须支撑头部的重量，并且在手臂活动中成为一个支撑的杠杆。它们多于肋骨连接，可直接或间接地延伸脊柱。，由于前后径的改变，会造成胸廓的改变。不论是因脊柱的伸展使胸廓上什或是肋骨抬高
5、使胸廓伸展，都是借由腹肌的调适动作而达成。,9,它们多参与和重力相对抗的活动，如果中心点没有足够的支撑，则上肢肌肉就没有一个安全的寄托；下肢也一样，如果骨盆带没有足够的稳定度，则当脚趾离地时重心也会不稳，并且四肢会出现许多协同动作。而头部的重量在移动时也无法抵抗地心引力，因为头部的肌肉也是连接到上半部躯干。 我们经常发现倾向患侧的患者，他们的腹肌缺少肌肉张力及动作，而这会影响到他们的动作及平衡。,10,躯干可以屈曲、伸直、侧弯及做出旋转的动作，或是将以上两、三个动作合起来进行。移动或是控制躯干的两组肌肉群是背部伸肌及腹肌。 腹肌由于先天上的排列机制及受不同的神经支配，使得它有一些独特的性质，不
6、向身体其他部位的肌肉。腹肌作用时须有稳固的附着点，腹肌的起点位于骨盆、胸廓或中央腱膜，视动作时哪一部分的腹肌作用而定。腹肌可以只有某部分收缩而不用整体收缩，便能使躯干产生各种不同的动作及姿势，并且提供头部、肩膀及髋部肌肉一个好的支撑点。,11,另外，为了使这些肌肉有效运作，腹肌必须根据肋骨的位置来改变肌肉张力。如果没有这些肌肉的作用，想要借由抬高胸廓来伸展脊柱或提高手臂是不可能的。 某些肌肉，特别是腹斜肌，当起点与终点互相靠近时，无法有效地发挥作用（与驼背）。,12,从解剖学上来看，仍有部分腹肌位于躯干两侧及后方，肌肉纤维可向背后延伸到与腰椎相连的胸腰肌膜。仔细观察其起点与终点，可以发现腹肌肌
7、肉纤维的走向从后骨盆延伸至胸廓，必须注意到大部分的肌肉纤维不直接与骨相连，而是与中央腱膜及对侧肌肉的腱膜相连，所以一侧腹肌要能够有效的作用，必须对侧肌肉能够提供良好的固定，特别是躯干在做旋转动作时。,13,躯干的旋转动作是由腹斜肌来带动，腹斜肌的作用不是只有单侧，是同时要两侧一起作用来固定腱膜，使得单侧肌肉能缩短来带动骨盆及胸廓向前。脊柱伸肌在旋转时也承担着重要的功能，主要是防止身体屈曲或向前倾倒。 腹直肌是躯干的主要屈肌，它的构造被一些纤维带所间隔，使其可做分段收缩。 躯干的伸肌与屈肌直接与呼吸有关，吸气与伸肌有关，呼气则与屈肌有关。,14,双脚在站立及行走时为减轻躯干的做功，脊柱的下半部形
8、成了骶骨，在两个骨盆之间，形状类似楔形，在它的下方有四个未发展的椎骨合成一块小小的三角形骨（尾骨）。 骶骨与骨盆相连，骨盆是身体在动态状态下承重的主要部分。骶髂关节的动作很小，四周被强壮的韧带所包围，有很好的稳定度。骨盆带同时也提供了下肢及躯干一些强壮肌肉的附着点。骨盆带在身体站立时形成一个很稳定的底面积，并且当作躯干直立时的移动力臂。 因为由两脚提供的底面积窄小，所以必须具备良好的平衡反应，而躯干则担当了最基本的平衡角色。,15,骨盆腔在身体平躺、坐、或站立时由环绕在髋关节附近的肌肉所作用来固定；同时在坐姿或平躺时也可借由腿部的重量来固定。当腹肌收缩或动作时，为了稳定胸腔或避免骨盆的移动，需
9、要胸椎脊柱做单独的伸展。 虽然躯干的主要功能是直立 和保持稳定以对抗重力，但他们 也有一些可动的部分，以适应日 常生活中各种不同的姿势。,16,必须强调姿势控制是所有动作的基础，各种不同的动作皆起源及结束于姿势上。 身体的各种动作都是和脊柱相关。四肢的神经支配是否能有选择性的个别动作，则视躯干屈肌及伸肌是否能提供好的动态固定功能。 例如：当患者的下半部躯干屈曲时，他的髋关节即无法做出伸直的动作；或是下半部躯干伸直时，髋关节无法屈曲。此外，如果胸廓够稳固时，腹部肌肉就能自行运动，同时这些肌肉也提供了正常动作的基础。,17,二、躯干功能的缺失对其康复的影响,偏瘫是由于身体的一侧缺乏神经控制，明显的
10、特征是无法移动手和脚，产生痉挛性及僵硬的协同动作。 在偏瘫患者，通常健侧的腹肌也会受到影响，这是因为中央腱膜无法提供一个好的固定点。例如，当患者从床上坐起时，他们会采取完全屈曲的姿势来收缩腹直肌，使肌肉的起点及终点能固定。,18,1、仰卧时的问题： 胸腔处于吸气时的姿势，胸廓会往外、上拉，肩带上提、肩部耸起使颈部看起来缩短了；肚脐会往健侧移，整个腹腔看起来松垮垮的，张力很低，在触摸下压时缺乏阻力。 当患者的下肢主动或被动屈曲时， 髋关节会呈外旋、外展，膝关节 屈曲以及足部外旋的姿势。,19,当患者将其下肢维持在屈曲的姿势时，腰椎会随之伸直，患者也会借由伸直健侧下肢并以脚跟抵住床面来稳定骨盆；当
11、两下肢同时屈曲时，腰椎会伸直，同时腹部前凸。九至十个月大的婴儿也具有同样的姿势反应。另外有些患者会用力鼓起腹部以代偿力量不足的腹肌。,20,有趣的是，偏瘫患者无法有效的单独控制其躯干的情形，在婴幼儿及孩童的成长阶段中也可以见到，似乎偏瘫患者又回到了早期运动功 能发展的阶段。,21,2、翻身时的问题： 在翻身时，患者无法抵抗重力将头部抬起，也就缺乏适当的头部翻正反应。颈部侧弯以支持头部重量，使头部能做出反正反应的能力有赖胸部的稳定度。若是没有腹肌收缩以固定肋骨，肋骨会向上浮起，则头部便难以抬起翻正。同样地婴儿一开始翻身至侧躺拿玩具时，头部也经常平贴于地面。,22,3、由仰卧到坐起的问题： 当治疗
12、师以手协助患者坐起时，患者无法伸直并固定患侧下肢，并会将其手臂抬高到足以使用其背伸直肌的力量来坐起。因为其躯干伸直控制比屈曲控制好。另外，由于躯干与下肢间缺乏选择性的活动，脚会抬离地面。 对患者而言，借有效的躯干与下肢 的伸直动作，使得由坐到占比由仰卧到 坐起还容易。因为后者需要躯干屈曲的 动作才能达成。,23,当患者向患侧侧翻坐起时，其手臂会因不正常的张力增加而用力屈曲，肩胛骨会后缩，阻碍了躯干的侧转动作。同时，患者的双脚也会屈曲抬离地面。由于腹斜肌的控制尚未发展完全，无法将肩膀带向前。 当患者向健侧侧翻 坐起时，即使患者努力 将患侧下肢伸直固定于 支持面，膝关节仍然倾 向于屈曲起来。,24
13、,4、坐及坐到站的问题： 当患者坐起时，会有某种程度的背部弯曲以及颈部向前伸的姿势。这并非与一般人理解的是背伸直肌无力造成的，而是由于在髋关节伸直的情况下坐患者缺乏足够的腹肌力量来避免身体向后倒。十个月大的正常婴儿虽然具有很好的背伸直肌肌力，坐时也一样采取此种圆背的姿势。,25,26,坐着时，患侧的腹肌会往外移，改变了平时正常的腰围；平座或站立时，从患者的后面观，会发现从脊柱到两侧的躯干患侧大于健侧。 若是患者的下肢及 躯干间缺乏选择性的动作， 便无法正常地由坐到站。,27,5、站的问题： 缺乏腹肌可控制或腹肌肌力不足的患者，在同时伸直背部及髋关节时，因为无法抗重力以支持躯干而易跌倒。因此，九
14、个月大的婴儿只能在扶着东西或由人牵着的情况下站立。另外，还可以注意到在这个发展阶段的婴儿，站立时，双膝是过度伸直的。,28,腹肌收缩可是骨盆后倾使髋关节容易伸直。这一点可以从婴儿腰椎前弯的姿势看出其重心在身体的前方。同理，患者也只能采取这种异常的姿势，将重心前移 。如同十至十一个月大的婴儿独自站立， 患者也会将髋及膝关节弯曲，使躯干向 前倾。若给予患者及婴儿辅助器具或 支持物来取代不足的腹肌控制，患者及 婴儿即伸直膝关节，躯干也随之较为直立。,29,另一种常见于行走时的代偿姿势是将胸椎前弯的驼背姿势。如此，患者的重量便不会落至其重心后方。 通常重心垂直线的位置落于外踝前五公分处。但由于偏瘫患者
15、足部的跖屈肌张力较高，站立时由于足部承重进而引发整体伸直协同动作，而且由于患者缺乏保护反应，害怕向前倾倒，即以重心后移作为防止跌倒的对策。 三岁的孩子也采取同样的胸椎前弯， 腰椎前凸的姿势。这种过度前凸的 姿势一直要等到几年后腹肌的活动 发展完全才消失。,30,6、步行常见的问题： 患者无法将重心完全转移到患侧下肢，因此行走时，健侧下肢会采取快而短的步伐，类似做保护反应以重获身体平衡。下腹肌肌力不足的患者，无法将骨盆后倾，因此会将膝关节过度伸直，将髋关节稍微弯曲以维持身体平衡。如果没有同时训练下腹肌及下肢选择性的伸直活动，患者会在许多的载重活动中。,31,例如：行走的着地期，出现膝关节过度伸直
16、的动作。两膝关节过度伸直的情况下，踝关节很难做出完全的背屈。跖屈的张力也因此而更为增加，使得跟腱缩短。而且，着地期膝关节的过度伸直，使得健侧下肢在离地期必须做出跨出的动作，步长因此缩短，能量消耗 也跟着增加。,32,离地期：患侧的骨盆在离地期时由于缺乏躯干肌肉的收缩支持而往下沉。因此行走时患下肢会显得较长，因而在离地初期，患下肢仍会承载部分重量。,33,如此一来，患下肢将受正支持反应影响使伸肌张力增高，导致髋、膝关节在离地初期不易屈曲起来，于是患者会以下列几种代偿方式将患下肢带向前。 （1）将骨盆移向健侧，于是当患下肢向前跨步时会出现髋关节内收的现象。,34,（2）若是患者无法稳定住胸椎，就很难将重心移向健侧下肢，于是他会使用整体屈曲的协同动作，将患下肢向前跨步。此时他会将患侧骨盆向后缩使躯干弯曲，以下肢向外划半
