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1、1,医疗核心制度,滨 州 市 中 心 医 院结 防 院,任鹏,2,前 言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,3,医疗核心制度的内容,2005年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等12项制度。 2007年山东省医院管
2、理督查评价细则中又增加了手术分级制度、临床用血审核制度2项制度。,4,5,深圳一名岁零个月的男童，2007年月日下午被一根直径约两厘米的金属管从肛门插入身体。家长从下午时分开始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，辗转约小时后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症监护病房，次日离开人世。 深圳市儿童医院当事医生因严重违规已被取消处方权，并被停职。,6,首诊负责制,1,7,首诊负责制,病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。,8,若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 首诊医师请其它科室会
3、诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。,首诊负责制,9,复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,首诊负责制,10,两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送
4、等均须作好交代和妥善安排。,首诊负责制,11,三级医师查房制度,2,12,三级医师查房制度,三级医师,副主任 以上医师,主治医师,住院医师,13,三级医师查房制度,住院医师对所管病员每日至少查房二次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,住院医师,14,主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。 内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对
5、新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,15,科主任、主任医师查房每周-次， 内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,科主任、主任医师,三级医师查房制度,16,三级医师查房制度,17,分级护理制度,3,18,一级护理,二级护理,三级护理,特
6、级护理,19,分级护理制度,由监护护士或特护人员专人护理。 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者,特级护理,20,一级护理,分级护理制度,每六十分钟巡视一次 。 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,21,二级护理,分级护理制度,每两小时巡视一次。 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部
7、分可以自理的患者。,22,三级护理,分级护理制度,每班至少巡视3-4次 。每三小时巡视一次。 病情依据： 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。,23,特级护理,24,会诊制度,4,25,科内会诊,会诊分类,院间会诊,院内会诊,科间会诊,会诊制度,26,由经治医师提出，应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。,科内会诊,由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。,科间会诊,会诊制度,27,由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参
8、加。,院内会诊,本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。,院间会诊,会诊制度,28,病例讨论制度,5,29,病例讨论制度,30,危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。,疑难病例讨论,病例讨论制度,31,病例讨论制度,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行
9、术前讨论。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等. 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。,术前病例讨论,32,病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 5.3 讨论目的1）是分析死亡原因，2）吸取诊疗过程中的经验与教训， 5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。,死亡病例讨论,33,病例讨论,34,危重
10、患者抢救制度,6,35,危重患者抢救制度,病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。 一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。,36,3. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求药 名、剂量、给药途径准确、清楚。护 士复述执行。 4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求及时、准确、完整，并注 明执行时间。 5. 及时与患者家属或单位联系，及时通 报病情变化。,危重患者抢救制度,37,手术分级制度,7,38,手术分级制度,依据技术难度、复杂
11、程度和风险度，将手术分为四级。 一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,一、手术分级,39,手术分级制度,(一)住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,40,(二)主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3
12、年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,手术分级制度,41,(三)副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。 (四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者。,二、手术医师分级,手术分级制度,42,低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下
13、，逐步开展三级手术。 高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。,三、各级医师手术权限,手术分级制度,43,低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。,三、各级医师手术权限,手术分级制度,44,在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为
14、合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在医疗文书上详细记录。,四、急诊手术处理,手术分级制度,45,值班、交接班制度,8,46,值班、交接班制度,值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。,47,值班、交接班制度,值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理
15、人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。,48,晨间交接班,临床用血审核制度,49,临床用血审核制度,9,50,临床用血审核制度,严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申请输血。 经治医师应认真填写输血申请单， 要求项目准确、完整。,51,病历书写规范,52,病历书写规范,入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 首次病程
16、记录应当在患者入院八小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。,时限要求,53,主治医师应当于患者入院48小时内完成。 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 手术记录应于术后二十四小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。,时限要求,病历书写规范,54,病历书写规范,客观,准确,及时,完整,55,入院记录 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。 四史：记录内容真实性差，矛盾百出。 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。,常见缺陷,病历书写规范
