《外科护理学第章休克病人的护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科护理学第章休克病人的护理（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、29.10.2020,第3章休 克（shock）病人的护理,外科护理学,29.10.2020,学习目标,1叙述休克病人的护理评估 2说出休克病人的护理诊断与医护合作性 问题、护理目标 3阐述休克病人的护理措施 4护理休克病人时表现出高度同情心和责任感,29.10.2020,概述,1、休 克（shock）的定义： 是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。,29.10.2020,概述,2、休克治疗原则 迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量，注意强心和调节血管张力 纠正水电解质紊乱及酸中毒 维护重要器官功能 消除休克的致病因
2、素,29.10.2020,一、护理评估,1、健康史 休克的病因与分类 低血容量性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 感染性休克,29.10.2020,休克的病理生理,微循环的变化 代谢变化 内脏器官的继发性损害,29.10.2020,休克各期微循环变化示意图,29.10.2020,休克各期微循环变化示意图,29.10.2020,一、护理评估,2、休克的身心表现 （1） 躯体表现 1）休克代偿期的表现： 精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少,29.10.2020,一、护理评估,2）休克抑制期的表现 神情淡漠、反应迟钝、出冷汗、口唇肢端发绀；
3、脉搏细速、血压进行性下降、尿少或无尿 其他：水电解质、酸碱平衡失调等并发症,29.10.2020,一、护理评估,（2）心理表现 ： 病人及家属有对病情危重和面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧心态。,29.10.2020,一、护理评估,3、实验室检查 周围血检查 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 血清电解质测定 血尿素氮、肌酐及尿常规检查 血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定,29.10.2020,二、护理诊断与合作性问题,1体液不足 与大量失血、失液有关。 2心输出量下降 与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 3组织灌流量不足 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺
4、、脑、肾及外周组织血流减少有关。 4体温过低或体温过高 与体表灌注减少或细菌感染有关。 5有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 6 潜在并发症 感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺等）功能衰竭。,29.10.2020,三、护理目标,1病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。 2病人组织灌流得到改善，重要器官功能恢复，酸碱失衡得到纠正。 3病人体温维持正常范围，无损伤和感染等并发症发生。 4病人焦虑减轻，情绪稳定。,29.10.2020,四、护理措施,1一般护理 （1）体位的安置 （2）快速建立静脉通道 （3）吸氧 （4）保持正常体温 （5）防止损伤和感染,29.10.2020,四、
5、护理措施,2病情观察与监测 （1）一般监测 神志 皮肤色泽温度 生命体征 尿量,29.10.2020,四、护理措施,（2）特殊监测 中心静脉压（CVP） 正常值: 510cmH2O 肺毛细血管楔压（PCWP） 正常值:6 15mmHg,29.10.2020,中心静脉压测定方法：,中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导
6、管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。,29.10.2020,中心静脉压测定装置,29.10.2020,四、护理措施,3配合治疗护理 （1）恢复有效循环血量 （2）纠正代谢紊乱 （3）维护重要脏器功能 （4）消除致病因素,29.10.2020,四、护理措施,4心理护理 5健康指导 （1）加强休克的预防 （2）对已发生休克者，应积极配合医生做 好各种抢救措施,29.10.2020,五、护理评价,1病人生命体征是否平稳
7、，血容量是否充足，周围循环是否改善。 2病人组织灌流是否改善，器官功能是否恢复，酸碱失衡是否得到纠正。 3病人体温是否恢复正常，有否发生并发症。 4病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。,29.10.2020,小结,休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。,29.10.2020,目标检测题,一、填
8、空题 1休克时病人应采取的体位是 。其目的是： 和 。 2经治疗后休克病人的尿量维持在 以上时，提示休克好转。 3无论何种休克， 是抗休克的关键措施。 4 是观察休克变化最重要而敏感的指标。,29.10.2020,目标检测题,二、单项选择题 1休克的临床表现下列哪项是错误的： A 精神兴奋、烦躁 B 皮肤湿冷、苍白或发绀 C 血压不变 D 尿量减少 E 呼吸增快 2病人发生休克时，正确的体位是： A 头低足高位 B 平卧头低位 C 头部和躯干抬高2030，下肢抬高1520 D 半坐卧位 E头高足低位 3抢救休克病人时，应保持尿量至少在： A 50ml/小时 B 40 ml/小时 C 30 ml
9、/小时 D 20 ml/小时 E 以上均不对 4使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O，表示： A 血容量充足 B 血容量不足 C 心功能不全 D 心功能良好 E 充血性心力衰竭 5对休克病人采取的首要护理措施是： A 测量血压 B 监测心电图 C 开放静脉通道 D 给强心药 E 给抗菌药物,29.10.2020,目标检测题,三、简答题 1简述休克早期的临床表现。 2简述休克病情观察与监测的内容。 3简述休克病人的一般护理。,29.10.2020,目标检测题,四、病例讨论 张某，女，32岁，因脾破裂导致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时发现病人面色苍白，R 26次/ min，P 120次/min，BP 90/70mmHg。对此情况，请提出病人目前病人主要的护理问题和相应的护理措施。,
