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1、28.10.2020,Dr.HU Bijie,1,呼吸机相关肺炎的预防与治疗,28.10.2020,Dr.HU Bijie,2,什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？,需要使用呼吸机的肺炎 使用呼吸机后发生的肺炎 建立人工气道病人发生的肺炎 人工气道+机械通气病人发生的肺炎 以上都不是,28.10.2020,Dr.HU Bijie,3,定义与流行病学,28.10.2020,Dr.HU Bijie,4,2005 ATS/IDSA定义,医院内获得性下呼吸道感染 hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI 医院内获得性肺炎/医院
2、内肺炎/院内肺炎 hospital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎 Healthcare-associated Pneumonia，HCAP 呼吸机相关肺炎 Ventilator-associated pneumonia，VAP,28.10.2020,Dr.HU Bijie,5,呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associated pneumonia,定义：启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须
3、是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,28.10.2020,Dr.HU Bijie,6,VAP发病率,MV中VAP累积发病率1860 最初5天的机率为3%/d；第5-10天为2%/d；第10天以后为1%/d；半数VAP发生于MV的最初4天之内 按机械通气日（VDs）计，内外科ICU成年VAP发病率15-20例/1000VDs；ARDS达42例/1000VDs,28.10.2020,Dr.HU Bijie,7,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,28.10.2020,Dr.HU Bijie,8,HAP的发生
4、率统计结果差别大,VAP与化脓性气管支气管炎 流行病学调查时肺炎的定义 采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道分泌物定量培养诊断的HAP要多2倍以上,28.10.2020,Dr.HU Bijie,9,HAP易感人群,教学医院是非教学医院的2倍； ICU是普通病房的数倍至数十倍； 胸腹部手术是其他手术的38倍； 机械通气是非机械通气的72l倍； 老年人为普通住院病人的5倍； 美国骨髓移植HAP发病率20 实质脏器移植后最初3个月4发生细菌性肺炎（心肺22，肝17，心脏5，肾12）,28.10.2020,Dr.HU Bijie,10,HAP病死率,平均2050（CAP56.3） 中国Meta分析51篇
5、报告4468例中死亡1076例，病死率为24.08 感染致死病例中HAP占60 VAP 2576%，归因病死率2454 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关,28.10.2020,Dr.HU Bijie,11,临床与病原学诊断,28.10.2020,Dr.HU Bijie,12,某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠,吸痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变,VAP vs ARDS,28
6、.10.2020,Dr.HU Bijie,13,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。,28.10.2020,Dr.HU Bijie,14,肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegeners肉芽肿 隐源性机化性肺炎
7、过敏性肺曲霉菌病 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤 白血病肺内浸润,28.10.2020,Dr.HU Bijie,15,临床表现、X线检查和微生物诊断技术 对VAP诊断的准确性比较,28.10.2020,Dr.HU Bijie,16,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP,28.10.2020,Dr.HU Bijie,17,临床肺部感染评分在确定和处理VAP的价值,目的: 对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的
8、价值 设计和病人: Retrospective cohort study. 法国31个ICU， 201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。 测量与结果: 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊
9、断为VAP 结论: 与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会,Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52,28.10.2020,Dr.HU Bijie,18,重症肺炎诊断标准,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,IDSA/ATS: C
10、onsensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),28.10.2020,Dr.HU Bijie,19,呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌
11、氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,28.10.2020,Dr.HU Bijie,20,上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标,28.10.2020,Dr.HU Bijie,21,特殊和危重病例的快速结果,当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式,28.10.202
12、0,Dr.HU Bijie,22,呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,28.10.2020,Dr.HU Biji
13、e,23,下列多重耐药菌（MDROs）中，哪种毒力最强？,金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 白色念珠菌 大肠杆菌,28.10.2020,Dr.HU Bijie,24,Acinetobacter only infects highly debilitated patients With relatively low mortality 8-12% H. Richet ICAAC 2004 Abstract #403,No antibiotics in case of colonization,28.10.2020,Dr.HU Bijie,25,两肺弥漫性浸润病灶,感染病原体？ 衣原体
14、军团菌 CMV 肺孢子菌 流感/副流感病毒,28.10.2020,Dr.HU Bijie,26,下列预防VAP方法中，哪项最重要？,翻身拍背 室内通风 半卧位 注射疫苗 抗生素,28.10.2020,Dr.HU Bijie,27,发病机制与预防,28.10.2020,Dr.HU Bijie,28,发病机制与危险因素,口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,28.10.2020,Dr.HU Bijie,29,发病机制要点,HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。 在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。
15、吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。 直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。 气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。 胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。,28.10.2020,Dr.HU Bijie,30,我国医院感染管理工作需要新思路,组建高素质、多学科的管理团队，应对感控内涵扩展需要 改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测 推广组合(Bundle)干预方法和SOP，科学预防医院感染 改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展
16、收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费,28.10.2020,Dr.HU Bijie,31,国际上医院感染管理团队的变迁,28.10.2020,Dr.HU Bijie,32,美国感控已经进入循证干预阶段,1960s 开始探索阶段Beginning Explorations 1970s 拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段Regulations 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,28.10.2020,Dr.HU Bijie,38,28.10.2020,Dr.HU Bijie,39,Oral Care,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,28.10.2020,Dr.HU Bijie,40,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的
