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1、,胃肠肿瘤患者围手术期监测与治疗,杜朝晖 武汉大学中南医院重症医学科,围手术期监测与治疗,围术期(perioperative period) 指从确定手术治疗时起,至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段 围术期处理(management of perioperative period) 是指以手术为中心而进行的各项处理措施 高度重视围术期的处理,对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义,2,围术期处理包括以下内容,3,内容简介,围术期生命体征监测及治疗 围术期营养支持 围术期血糖监测与治疗,基本监护项目,生命体征 血压、脉搏、呼吸频率及持续心电监测等 中
2、心静脉压 术中如有大量失血或失液,术后早期应监 测 体液平衡 中等及较大手术,术后详细记录液体出入 量 出血 加强监测,及时发现。必要时进行血常规 、凝血系列以及纤溶项目检查,明确出血 的原因 其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定,5,围术期高血压监测及治疗,概述,围手术期高血压:是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3-4天)伴发的急性血压增高(SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上)。可见于术前无高血压者、高血压患者血压已控制及未控制者 围手术期高血压急症:在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高,一般超过180/120mmHg时,高血压原因,既往有高血
3、压 疼痛 对手术的恐惧,而造成的紧张、焦虑、失眠 麻醉因素:气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等 手术因素:牵拉内脏及刺激太重等 手术类型:易发生高血压的手术类型有:颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术;严重高血压易发生在以下手术过程中:心脏、大血管(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术)、神经系统和头颈部的手术,此外还有肾脏移植以及大的创伤等(烧伤或头部创伤) 其他:容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等,围术期高血压的危险性,围术期高血压对患者的安全或生存是一个严重的威胁,因而必须立即治疗,围手术期高血压的危害,增加术中和术后的出血量 诱发或加重心肌缺血 诱发或加
4、重心功能不全 诱发或加重肾功能不全 增加手术并发症发生率 增加围手术期死亡率,处理要点,术前评估 明确高血压的原因 明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素 了解患者血压控制情况 综合评价患者手术承受能力 心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案 术中处理 监测血压 避免麻醉和外科因素导致血压升高 合理使用降压药物 术后措施 及时处理各种可能的原因 合理使用降压药物,12,抗高血压药类型,噻嗪类,*地平类,*沙坦类,类型,药物,受体阻滞剂,ACEI,血管扩张药,*洛尔类,*普利类,硝酸盐类,乌拉地尔,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,5-羟色胺受体阻滞药,低血
5、压监测及治疗,处理流程,原因,患者因素,手术因素 术后病情,血压下降的原因,术中或术后大量出血,同时补充不足 降血压药用量过大 心源性因素:心梗,心衰,心律失常 肺栓塞 感染性休克:吻合口漏,腹腔感染,腹膜炎,监测及处理,首先明确病因,估计失血量和前期输液,查 血红蛋白、HCT和尿量,必要时做有创监测动 脉压(ABP)、中心静脉压(CVP)、PICCO 监测等,血压下降的处理,纠正病因 建立深静脉通路 血流动力学监测 容量复苏 血管活性药物的应用,围术期出血的监测及治疗,出血,原因:术中止血不完善、手术创面大,凝血功能障碍等 诊断 :可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察
6、,必要时进行穿刺确诊 处理原则: 监测血红蛋白,引流量,血压,伤口渗血情况 监测凝血功能,输注血浆及红细胞 一旦确诊,保守治疗无效应紧急手术止血,围术期心电监测及心律失常,心电图监测目的,监测心率和心律 发现和诊断心律失常、心肌缺血,术前存在的疾病或并发症,心血管疾病 肺部疾病 内分泌疾病神经系统疾病 神经系统疾病,术前ECG检查,心率和心律:心动过速、心动过缓、室性、室上性 缺血性心脏病:心肌缺血或心肌梗死 心脏扩大:左心室肥大、左心房肥大 心脏传导阻滞:窦房、房室传导阻滞 电解质和药物影响:低血钾、高血钾和洋地黄影响 心包疾病:心包炎、心包积液,术中术后存在的问题,麻醉药物的作用 电解质紊
7、乱 缺氧和二氧化碳潴留 体温降低,术后需监测ECG,术前有心血管疾病的患者 术前有明显心电图改变的患者 高龄和危重患者 重大(重要)手术后的患者 术中大量输血输液的患者 术后发生过心血管意外的患者 术后应用影响心血管药物的患者,围术期心律失常,围术期心律失常的病因,不仅与患者术前原有的疾病有关,还与麻醉方法、麻醉用药、手术操作以及自主神经功能失调和低温等多种因素综合作用有关,围术期心律失常的治疗原则,严重(或恶性)心律失常必须立即处理 心律失常影响血流动力学时立即处理 若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定,分析引起心律失常病因和诱因,并消除诱发因素,如纠正电解质紊乱,改善通气功能及等,围术期营
8、养支持,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量, 恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展,发挥着 “药理学营养”的重要作用,成为现代危重病 治疗的重要组成部分,营养支持概念的发展,营养支持治疗,通过不同途径,应用人工制剂提供营养底物,以满足不同患者的营养和代谢需求,并进行代谢调理,住院患者营养不良发生率,Hill, 1977, ENGLAND Bristrian, 1976, USA Wesdorp, 1986, NETHERLAND Smit, 1991, NETHERLAND Jensen, 1982, DENMARK,营养风险筛查的第一步,如果任一
9、问题回答是, 则进入第二步 如果每一问题回答否, 每周复查一次,营养风险筛查的第二步,评分3分,被认为有营养风险存在,需制定营养支持计划,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,肿瘤病人营养状况的评估参数,术前营养不良的原因,疾病本身 肿瘤消耗 食欲不佳 胃肠道解剖障碍 胃肠道功能性障碍,肿瘤和营养,肿瘤患者容易发生营养不良,从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低,影响肿瘤治疗的效果,进而降低生活质量,甚至导致早期死亡 肿瘤患者营养不良的发生率高达65 常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质 约有22的肿瘤患者直接死于营养不良,肿瘤患者营养不良(
10、恶病质)机制,厌食、肿瘤局部作用、心理因素 机体能量消耗异常 碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常 TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白细胞抑制因子,脂肪代谢因子及蛋白质代谢因子等作用,肿瘤病人营养不良的危害,机体瘦组织群消耗,体重下降 创口愈合延迟 机体免疫功能下降 对各种治疗的耐受性和敏感性降低 多脏器功能损害或衰竭 住院时间延长,费用增高 病死率及死亡率增高,营养支持在肿瘤治疗中的应用,围手术期营养支持 希望:改善营养状态 扩大手术适应证 回顾性研究:能减少并发症和死亡率 前瞻性研究:常规应用无益 结论:选择性应用才会有益,围手术期营养支持的意义,改善外科病人营养状况 提供营养、减少胃
11、肠液分泌 促进肠黏膜的增生、代偿 改善肠黏膜屏障功能 参与免疫功能调理 促进蛋白质合成和组织愈合 降低术后并发症发生率及病死率,围手术期营养支持的适应症,营养摄入不足 如短肠综合症 高代谢状态 如机械通气、各种大手术术前准备等 消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等 疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全,围手术期营养支持注意事项,避免手术前长时间的禁食 手术后尽早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢,如控制血糖,术后小肠功能认识的误区,传统误区 肛门有排气小肠功能才算恢复 研究认为 术后68小时,小肠功能开始恢复 即使无肠蠕动,小肠仍有一定吸收潜能 胃肠术后
12、12小时内进行肠内喂养是安全、可承受的,Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.,营养需求-简易估计法,主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关,营养需求-简易估计法,一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则,20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加,30-35kcal/kg/d 重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见. 中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.,营养需求-简易估计法,热/氮比 非蛋白质热卡与氮量的比例,应
13、激状态时,氮需求加大,营养支持的分类,肠内营养 enteral nutrition, EN,全肠外营养 total parenteral nutrition,TPN,部分肠外营养 partial parenteral nutrition,PPN,肠外营养 parenteral nutrition, PN,对肠内营养的重视,全肠外营养的并发症 对肠道功能的再认识,TPN的并发症,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,重症患者肠功能异常,肠道屏障 功能受损,肠道微生态 紊乱,机体免疫 功能抑制,在重症病人,胃肠道常成为多脏器功能障 碍的始动器官和中心器官,肠内营养的适应证,基本前提 至少
14、有100cm空肠或150cm回肠 具备正常的消化吸收功能,肠内营养的禁忌证,胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 胰腺炎早期?! 严格意义上讲:完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌,肠内营养原则,优化的EN管理方案 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力,开始EN的ASPEN指南,McClave et al, ASPEN-SCCM ICU Guidelines, JPEN, May-June 2009,监测EN的耐受性和充足性,McClave et al, ASPEN-SCCM ICU Guidelines, JPEN, May-June 2009,如
15、何在24-48小时内开始早期EN,要求:血液动力学稳定性* 途径:胃或空肠 (幽门前或幽门后)* 开始:30ml/hr x 4小时, 4小时后增加 30ml,直到达 到目标 1st-4th hr: 30 ml/hr 5th-8th hr: 60 ml/hr 9th-12th hr: 90 ml/hr (大约 1500 kcal/天) 如有任何不耐受征象,采用适当的策略来优化EN输送,McClave et al, JPEN, 2009,肠内营养的途径,肠内营养应用中需注意的问题,胃肠功能:腹泻、腹胀、便秘 误吸:吸入性肺炎 管道脱落和管道异位 水电解质紊乱,解决的办法,时机的选择 配方的选择 给
16、予途径的选择 投给速度的选择 管道位置的确定和护理,改善 GRV 头部抬高300 电解质 (低K) 血糖控制 硬膜外麻醉 药物治疗 红霉素 (100-250mg IV 3-4x/d) 胃复安 (10mg IV 3-4x/d) 纳洛酮/ 新斯的明 更多选择 硬膜外麻醉 幽门后喂养通路,ICU中的动力障碍:近期治疗方法和临床规范,Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009,病例分享,女性,62岁,贲门癌根治术 术后第4日发生吻合口瘘 术后第10日再手术 (剖胸探查、胸腔引流、空肠造瘘) 术后入ICU ICU 住院时间:80日,病例分享,先后发生严重并发症: 严重胸腔及肺部感染 急性呼吸衰竭 上消化道大出血 败血症 急性肝功能障碍,病例分享,主要治疗措施: 抗