《糖尿病肾病》

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1、,糖尿病肾病,六区 糖尿病肾病科 于金婵主治医生 （13589189558）,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,什么叫糖尿病肾病？,广义糖尿病肾病,感染性病变,大血管病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,血管性病变,微血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾动脉硬化,肾小动脉硬化,狭义糖尿病肾病,什么叫糖尿病肾病？,病理-主要是糖尿病性肾小球硬化 糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/3,糖尿病肾病糖尿病第一大并发症,尿毒症,糖尿病肾病,糖尿病,糖尿病肾病,糖尿病引起的尿毒症 并肾移植,糖尿病肾病的影响因素,糖尿病肾病,年龄,

2、血糖水平,病程,糖尿病类型,各种病因导致的尿毒症,我国目前仍以慢 性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势,糖尿病肾病发病率,糖尿病肾病,糖尿病肾病,尿毒症,不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例,10%,30-40%,DN患病率和发病率,30年内发生DN的累积率可高达40,10年内出现微量蛋白尿则在2025,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病肾病发病率,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病肾病,花费增高，尤其是导致的终末期肾病患者需要透析治疗时。,糖尿病肾病,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,

3、为什么会得糖尿病肾病？,遗传因素,代谢与血液动力的影响,肾小球滤过屏障功能改变,蛋白质的非酶糖化,1.,2.,3.,4.,多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱,高血压对DN的影响,激素和细胞因子,其它介导因子,5.,6.,7.,8.,19,糖化终末产物,肾小球高滤过肥厚,氧化应激,糖尿病肾病,PKC,多元醇通路活性,TGF-,Ang-,GH/IGF- NO白介素,高血压、高血脂、吸烟,遗 传,糖尿病肾病的发病机制,高血糖,20,糖尿病肾病病理改变,毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底 膜物质沉积,基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压 闭塞、消失，形成致密样结节,弥漫性病变,结节性病变,均质嗜酸性或有空泡的

4、圆形或新月形沉积物组成， 多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者,渗出性病变,糖尿病肾病病理改变,糖尿病肾病病理改变,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖尿病肾病什么样？,、,早期尿液泡沫多,逐渐水肿,肾功能损害,少尿,尿毒症,临床表现分期,肾小球肥大高功能期,无临床症状肾损害期,糖尿病肾病高危期,显性蛋白尿肾病期,期：,期：,期：,期：,肾功能衰竭期,期：,临床表现,期：肾小球肥大高功能期 主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过率增高，平均增加2040，用胰岛素控制后几周到几个月可降至正常。 这种早期肾小球滤过

5、增加与血糖控制程度密切相关。,期：无临床症状肾损害期 此期最早出现于糖尿病发病2年后，有些患者可以长期维持在这一期。 肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下降。 通常情况下无蛋白尿及高血压。 这一期GFR明显增高，GFR增高程度与肾容积增大成正比。,期：糖尿病肾病高危期 一般出现在糖尿病发病1015年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。 这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也较差。,期：显性蛋白尿肾病期 这期患者临床症状很明显，40的糖尿病患者在1525年后发展成这一期。 这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE200 g/min或持续尿蛋白每

6、日0.5g，为非选择性蛋白尿。 多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。,期：肾功能衰竭期 糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多10mL/min，SCr和BUN增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。,糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期

7、糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,实验室检查,（一）早期DN诊断 尿白蛋白排出率持续高于20200ug/min或相当于30mg/24h。 （二）临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿，UAED200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿，GFR开始下降，平均每月下降1ml/min。,（三）肾功能衰竭DN诊断 GFR不断下降，多

8、10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。 （四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,诊 断,临床糖尿病肾病糖尿病患者持续性蛋白 尿0.5g/24h,早期糖尿病肾病尿蛋白定量为0.15 0.5g/24h，尿白蛋白排出率为15200ug/min,诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病 微血管病损情况。必要时可行肾活检,1.,2.,3.,鉴别诊断,糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 DN肾综

9、常有糖尿病病史10年以上 DN常同时有眼底改变 DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等 前者尿检查通常无红细胞 前者每有水肿、高血压和氮质血症 对检别诊断有困难者，应做肾活检,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖尿病肾病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则,宣传 教育,自我 监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,糖尿病肾病的防治（一）, 控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/

10、dl） 糖化血红蛋白应6.2%,糖尿病肾病的防治（二）,高血压并糖尿病 心血管病死亡率增加2倍以上 高血压死亡者 10%患有糖尿病 糖尿病患者 44%的死因与高血压有关 糖尿病并发症 35-75%与高血压有关,糖尿病与高血压的关系,糖尿病肾病的防治（二）, 控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg,糖尿病肾病的防治（二）, 应用ACEI或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的： 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进

11、展,选用ACEI药物的原则,对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积,选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药 首选ACEI或（和）AT1RA,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA * 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响,?,糖尿病肾病的防治（四）, 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标

12、值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L,高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基 戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维 酸衍生物,糖尿病肾病的防治（五）,-饮食治疗,糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平,少吃盐，避免高血压并积极控制高血压,适当控制蛋白质的摄入量,1.,2.,3.,总热量=每公斤体重所须热量标准体重 休息状态： 20-25千卡标准体重 轻体力劳动：25-30千卡标准体重 中体力劳动：30-35千卡标准体重 重体力劳动：40-45千卡标准体重 标准体重=身高（厘米）-105,总

13、热量,饮食成分,碳水化合物60% （淀粉）,脂肪30%,低蛋白10%,膳食纤维20-30g,盐3g,足够的热量摄入：3035千卡/千克体重/日,糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d,低蛋白饮食,蛋白质组成,奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类等,动物蛋白70%,植物蛋白30%,米、面粉及其制品、蔬菜、水果等,油、盐、糖,适量,鱼、肉、蛋,100g200g,奶及奶制品,200g300g,蔬菜、水果,300g400g

14、,粮、豆,400g 500g,脂肪的供给,饱和脂肪应少于总能量的10% 饮食中胆固醇300毫克/日 多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=1.5:1.0,糖尿病肾病的防治（六）,肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差,预 后,糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降,2型DM病人,有蛋白尿,无蛋白尿,10年死亡率70%,10年死亡率40%,糖尿病肾脏损害的发展过程,糖尿病 肾病,肾功正常,尿毒症,糖尿病肾脏损害的发展过程,6年,15年,10年,从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年,尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍,59,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾