弥散性血管内凝血修改版

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1、1,第11章 弥散性血管内凝血(D I C),基础医学部 任文海,由病例说起 / Begin with a case : 病人 ,女 ,岁 ,因停经周 ,胎儿肢体脱出阴道口 外小时入院，检查发现子宫破裂 ,立即行全子宫切除。 术中出血,病人出现心率加快、血压下降 即输血、输液,强心等抗休克 治疗 ,待血压回升至正常，查3试验 (+)、测凝血时间 超过分不凝、血小板减少，凝血时间延长 ,结合病史 ,诊断:,立即在输大量新鲜血同时输入肝素、 凝血酶原复合物 ,并给予支持、对症治疗 ,病情逐渐好转 ,各项检查指标转正常 ,术后天出院。,孙慧兰,概念,DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。

2、/由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。/微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，/继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）,孙慧兰,第一节原因与发病机制,一. DIC原因: 感染性疾病 肿瘤性疾病 妇产科疾病 创伤及手术 休克 其它,孙慧兰,孙慧兰, 复习 / Review,复习生理情况下血液流态的维持机制,抗凝 纤溶,凝血因子 血小板 血管(痉挛),纤溶系统 体液抗凝: AT-、 PC系统、TFPI、肝素 细胞抗凝,孙慧兰,1、定义 3、血

3、液凝固的途径 据是否有血液外凝血成分参与分: 内源性 Pathway ：启动因子是因子(血液内) 外源性 Pathway ： 启动因子是 因子(血液外),2、凝血的三个阶段： 凝血酶原激活物的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白多聚体的形成,血液凝固(凝血),凝血酶,TF a Ca2+,a PF3+Ca2+,a a PF3+Ca2+,外凝系统,Ca2+,a,a,胶原,HK,K,PK,内凝系统,凝血酶原,纤维蛋白原,纤维蛋白 单体,稳定的 纤维蛋白,Ca2+,a,Ca2+,a ,f a,血浆激肽释放酶原,血浆激肽 释放酶,孙慧兰,Clotting and Bleeding,止血：生理过程： 1、血管收缩

4、 2、血小板血栓 3、血液凝固 凝血：生化过程 （酶促化学反应）,孙慧兰,血小板激活,血小板激活剂激活血小板血小板发挥粘附、聚集 和释放 功能 血小板致密颗粒释放ADP等，颗粒释放黏附蛋白(血小板血栓形成)/和PF3(参与凝血过程) 血小板血栓,堵塞出血口 血小板释放5-HT、儿茶酚胺类血管收缩 活化血小板表面磷脂(负电荷)可与凝血因子结合，形成纤维蛋白网; 活化血小板可使血块回缩，血栓变坚固,孙慧兰,凝血的抗衡机制: 凝血与抗凝和纤溶,孙慧兰,少量凝血酶,激活因子 血小板活化 激活和因子,大量凝血酶,2.激活纤溶系统,1.激活抗凝物质,孙慧兰,1、抗凝血酶： 封闭凝血酶、a等酶的丝氨酸残基活

5、性中心 2、肝素： 增强抗凝血酶与凝血酶的亲和力100倍。,抗凝系统,孙慧兰,3、Pro.-C: 蛋白质C在磷脂和Ca2+存在的情况下可灭活a和a； 阻碍a与血小板上的磷脂膜结合，从而削弱a对凝血酶原的激活作用； 刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶的活性，从而促进纤维蛋白溶解,抗凝系统(续),血栓调节蛋白,凝血酶,凝血活性降低,凝血酶原,蛋白C由肝合成,活化蛋白C,灭活a、a,蛋白S,内皮细胞表面,纤溶酶,纤溶酶原,凝血酶,纤溶酶原激活物,激肽释放酶,纤维蛋白（原）,FDP,水解凝血因子,内,外,内,.纤溶系统,孙慧兰,纤溶与抗纤溶,纤维蛋白溶解系统：,孙慧兰,孙慧兰,二.发 病 机 制,1

6、. 创伤组织释放大量组织因子(III)入血 2. 血管内皮细胞损伤多环节促凝血 3. 血细胞破坏释放大量类凝血因子、凝血因子或促凝血物质， 4. 血小板被激活 5. 其它促凝物质进入血液,孙慧兰,(一)组织因子释放，启动凝血系统,组织因子（TF,III因子） 一种糖蛋白 组织细胞破坏，大量组织因子入血 内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞均可在内毒素刺激下受诱导表达TF 组织因子与凝血因子结合，启动外源性凝血系统,TF Ca2+,a a PL+Ca2+,a a PL+Ca2+,外凝系统,Ca2+,a,a,胶原 HK,K,PK,内凝系统,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白 单体,稳定的

7、纤维蛋白,Ca2+,a,Ca2+,孙慧兰,(二)缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞,(1) 释放组织因子，启动外源性凝血系统 (2) 暴露胶原激活因子，启动内源性凝血反应;血小板激活;同时激活激肽系统、补体系统和纤溶系统 (3) 内皮细胞抗凝作用减低：TM/PC和HS/AT-系统功能降低，TFPI减少 (4) 内皮细胞产t-PA; 纤溶活性 (5) NO、PGI2、ADP酶等减少抑制血小板黏附聚集功能降低,抑制血小板聚集,抑制a、 a、TF,蛋白S,外伤 肾上腺素 凝血酶 ADP,NO PGI2、ADPase,TFPI,灭活a a,TM,PC,APC,凝血酶,肝素,AT,抑制 a、a,纤溶酶

8、原激活物 （tPA、uPA）,纤溶酶,纤维蛋白溶解,阻止血液凝固,(三)红细胞或/和白细胞破坏,红细胞破坏 释放磷脂 促凝 促血小板释放反应 释放ADP 使血小板聚集 促血小板释放反应PF3,白细胞破坏 释放TF(III因子)样物质 白细胞激活 内毒素、IL1、TNF 使中性粒细胞合成和释放TF(III因子),组织损伤,白细胞,组织因子,血小板激活,红细胞破坏,羊水、转移瘤细胞,细胞膜磷脂,血管内皮损伤,凝血酶原,凝血酶,内凝系统激活,外凝系统激活,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤溶酶,纤溶酶原,aCa2+,LPS TNF,a,FDP,聚集,血栓,胶原,K,PK,其他促 凝物质,HK,孙慧兰,(四)其

9、它促凝物质入血,(急性胰腺炎)大量胰蛋白酶-凝血酶原酶样物; (蛇毒)凝血酶原酶样物,凝血酶样物; 异常颗粒物质(恶性肿瘤菌血症脂肪栓塞羊水栓塞等) (1)表面接触作用激活XII因子,引发内源性凝血系统; (2)释放III因子,引发外源性凝血系统,孙慧兰,三.影响DIC发生发展的因素,单核吞噬细胞系统功能受抑 肝功能障碍 血液高凝状态 微循环障碍 其它,孙慧兰,一.单核吞噬细胞系统功能受抑,单核吞噬细胞系统作用: 吞噬、清除循环中的凝血因子(如III、IIa、Ia、凝血酶原激活物) 、纤溶酶、FDP等 功能抑制: 1.严重感染、创伤时,大量吞噬细菌、内毒素、坏死物质()清除活化凝血因子等成分的

10、作用血液活化凝血因子等成分 促进DIC 2.糖皮质激素能抑制单核吞噬细胞系统作用,、,孙慧兰,二.肝功能严重障碍,抗凝物(AT-III、蛋白C)及纤溶物(纤溶酶原)合成 清除、灭活凝血因子 肝细胞坏死释放III因子 病毒、药物损肝并激活凝血因子,孙慧兰,三.血液高凝状态 损伤内皮，启动凝血 凝血因子含量/活性 抗凝物(如AT-3)及纤溶物(如尿激酶、纤溶酶原酶) 酸中毒: 肝素抗凝活性减弱 血小板聚集性加强,孙慧兰,为什么孕妇易并发DIC血液高凝状态 孕3周妊娠末期 血液高凝状态: 血小板增多 凝血因子增多、 抗凝物质减少AT3、tPA、uPA 胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多,孙慧兰,四.微

11、循环障碍等,1.微循环障碍: 休克 2.止血药使用不当: 止血芳酸 3.酸中毒: A.直接损伤内皮C B.血PH(1)肝素活性 (2)血小板活性、凝血因子活性,孙慧兰,四.微循环障碍等,1.微循环障碍: 休克 2.止血药使用不当: 止血芳酸 3.酸中毒: A.直接损伤内皮C B.血PH(1)肝素活性 (2)血小板活性、凝血因子活性,孙慧兰,第二节.DIC的发展过程(分期) 及分型,分期： 1.高凝期： 2.消耗性低凝期 3.继发性纤溶亢进期,分型： 急性型 慢性型 亚急性型 失代偿型 代偿型 过度代偿型,孙慧兰,第三节.机体的功能、代谢和结构变化与临床联系 一.出血： 最初的表现,孙慧兰,出血

12、的原因,凝血物质消耗 纤溶系统激活 A.凝血物质B.FDP 血管损伤: 缺O2、酸中毒、休克、自由基,孙慧兰,FDP抗凝作用,X、Y碎片可与纤维蛋白单体聚合，抑制纤维蛋白多聚体形成 Y、E碎片有抗凝血酶作用 D碎片抑制纤维蛋白单体聚合 抑制血小板的黏附和聚集,孙慧兰,致病因素,血管内皮细胞,致病因素,单核巨噬细胞系统,TNF IL-11,组织因子,凝血酶,DIC,微血栓,继发性纤溶,FDP,出血,致病因素,组织细胞或体液,微血管病溶血,组织功能损害,凝血因子消耗,孙慧兰,“3P”试验（鱼精蛋白副凝试验） 检测X片断的存在 D二聚体检查 凝血酶 纤溶酶 纤维蛋白原 纤维蛋白多聚体 D二聚体,孙慧

13、兰,二.休克,机制: 1.广泛微血栓形成致回心血量 2.血管扩张致血管床容量增加 BP 3.出血致血容量 4.心肌受累致心泵功能障碍CO,孙慧兰,孙慧兰,三.器官功能障碍,中心环节为: 器官血液灌注量缺血性梗死出血功能障碍,孙慧兰,1.肾,肾皮质梗死,急性肾功能不全少/无尿、血尿、蛋白尿、氮质血症,孙慧兰,2.肺,广泛微栓塞肺水肿、出血呼吸困难、缺O2、紫绀、胸痛呼衰,孙慧兰,2.肺,广泛微栓塞肺水肿、出血呼吸困难、缺O2、紫绀、胸痛、呼衰,孙慧兰,3.脑,脑出血/水肿,孙慧兰,4.其它,冠脉微栓塞,孙慧兰,4.其它,冠脉微栓塞心肌梗死 胃肠道栓塞胃肠出血、呕吐、腹泻,孙慧兰,四.微血管病性溶

14、血性贫血,概念 出现红细胞碎片的的贫血,机制 纤维蛋白性微血栓网 缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低 红细胞游出 获得性球形红细胞增多症 内毒素对红细胞的损害作用,孙慧兰,第五节. DIC的防治和护理原则,1. 防治原发病 警惕高发DIC的病因 2. 重建的凝血与抗凝及纤溶间的动态平衡 抗凝：低分子肝素（AT） TF抑制剂 PC浓缩剂 抗纤溶：止血芳酸 6氨基乙酸 3.改善微循环,孙慧兰,DIC治疗的总原则和目的,去除产生DIC的基础疾病及诱因 适当的支持治疗 恢复正常血小板及血浆凝血因子水平 阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程,54,去除产生DIC的基础疾病及诱因,DIC的治疗基础在于对原发疾病

15、作迅速有效的治疗,孙慧兰,适当的支持治疗,补充血容量 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 维持血压 监测并维持心、肺、肾等重要器官的功能 纠正缺氧（必要时行呼吸支持） 其他,孙慧兰,恢复正常血小板及血浆凝血因子水平,当患者有活动性出血、需行侵入性操作或合并有其他易致出血的合并症时必须给予输注支持治疗。在仅有实验室检查的异常时即行预防性使用血浆及血小板制品，目前尚无证据支持其合理性。,孙慧兰,血小板制剂,每袋单采血小板约200500毫升，约含血小板2.51011个。理论上每平方米体表面积输血小板11011，约可使血中血小板数提高12109/L，有效作用时间约1248小时。例：对一体表面积1.7m2的患者，输一袋单采血小板约可使血中血小板数提高18109/L。 当患者血小板水平低于50109/L（20109/L ），有皮肤、粘膜广泛的出血，或重要脏器出血时，可予血小板制剂。如DIC未获良好控制，需13天重复输注。,孙慧兰,血浆制品,大剂量新鲜冰冻血浆 浓缩的