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1、1,糖尿病的康复,卫生部 中日友好医院康复科 吴学敏,2,一概述 定义：糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、 脂肪代谢异常。 分型：1999年WHO公布协商性报告, 新分类法建议主要将糖尿病分为四大类型, 即1型糖尿病（T1DM）、 2型糖尿病（T2DM） 、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。,3,高危因素：遗传因素和阳性家族史、肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、脂代谢紊乱、高血压、低体力活动、高收入者均为2型糖尿病的高危因素。 致残情况：可导致眼、肾、神经以及心脏和周围血管等组织器官的并发症，成为糖尿病致
2、死和致残的主要原因。,4,糖尿病近期问题：主要与血糖控制有关, 如低血糖症、高血糖症、酮症等。 糖尿病远期问题：主要是大血管病变、微血管病变和神经系统病变（慢性并发症）。,5,二.康复治疗目标和基本方法： 康复治疗目标： 消除高血糖等代谢紊乱所引起的各种症 状； 纠正糖代谢紊乱，控制高血糖，使血糖 降到正常或接近正常水平； 纠正脂代谢紊乱及其他代谢异常；,6,预防各种急、慢性并发症的发生和发展，减 少患者的致残率和病死率； 通过糖尿病教育，使患者掌握糖尿病预防知 识、必要的自我监测技能和自我保健能力； 改善糖尿病患者生活质量，使之能和正常人 一样参与正常的社会劳动和社交活动，享有 并保持正常人
3、的心理状态,7,康复治疗方法： 尚无根治方法。综合治疗方法适用于所有类型糖尿病患者，是当今世界上治疗糖尿病唯一有效方法。 综合治疗方法包括个方面： 饮食疗法；运动疗法；药物治疗； 糖尿病教育；血糖监测。 其中起直接作用的是饮食疗法、运动疗法、药物治疗个方面，而糖尿病教育和血糖监测是保证这方面正确发挥作用的必要手段。 在糖尿病的康复治疗中应以控制高血糖为主要治疗目标。,8,康复治疗实施步骤： 1型糖尿病 配合胰岛素治疗进行饮食疗法和适当运动，运动的目的是增加患者的活动能力和保持整体健康有一定作用，但对疾病本身无特殊的治疗作用。,9,2型糖尿病 首先侧重改善患者的生活方式。先饮食控制和运动治疗，以
4、达到控制血糖，消除症状的目的。 如812周认真治疗无效，考虑使用口服降糖药。 如812周仍不能控制病情，考虑加用胰岛素治疗。,10,三.糖尿病饮食疗法 1. NIDDM: 对肥胖患者, 重点是控制总热量 以减轻体重 IDDM: 预防运动性低血糖 2.尊重患者的个人饮食习惯、平日运动量、 心理特点等调整饮食的质与量,11,三.糖尿病饮食疗法 饮食疗法的目的： 适当饮食控制可以减轻糖尿病患者胰岛细胞的负担，改善细胞分泌功能，使糖代谢紊乱得以改善或纠正，并延缓和预防并发症的发生和发展；使肥胖者体重下降，改善外周组织对胰岛素的敏感性，从而减少降糖药或胰岛素的用量。,12,饮食治疗的原则： 足够热量、营
5、养成分及适当的碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。 饮食总热量肥胖者热量要减少，消瘦者总热量要增加。 饮食结构（占总热量比例百分比） 碳水化合物，；脂肪，；蛋白质，；丰富的食物纤维。 进食方法少食多餐，每日不少于餐；早餐量要少，上午肝糖原分解较多，早餐量过多易发生餐后高血糖；少食零食，同时进餐时间要规律。,13,饮食治疗的方法： 饮食中总热量的计算 体重指数体重（）身高（） 体重指数正常值为20 24。10以上为超重或偏瘦；超过20者为肥胖；低于20者为消瘦。,14,饮食中成分及分配 蛋白质0.81.2/天，占总热量15。脂肪0.61.0天,占总热量30；碳水化合物占总热量5565。近年来主张增加
6、纤维素的摄入，即采用高纤维饮食（可溶性和非可溶性）。,15,近年来研究发现，适当提高碳水化合物的摄入量不仅可改善糖耐量，降低胆固醇及甘油三脂，还可提高外周组织对胰岛素的敏感性。 如对碳水化合物的摄入限制过严,可使糖耐量降低,并可由于体内脂肪分解过多而引起饥饿性酮症。,16,饮食的热量分布 通常早、中、晚三餐热量分布为1/5 、 2/5 、2/5；或分为四餐，即1/7 、 2/7 、2/7 、2/7。,17,四.糖尿病运动疗法 运动疗法的目的： 增加外周组织对胰岛素的敏感性，降低血糖。 加速脂肪分解，降低低密度脂蛋白浓度，纠正 脂代谢紊乱。 预防和控制慢性并发症，减少或减轻致残率和 病死率。 维
7、持和促进成年患者正常的体力和工作能力， 保持儿童和青少年患者的正常生长发育。,18,运动疗法的基本作用 (一)运动对糖代谢的作用 运动的即时影响(急性反应) 最初运动所消耗的能量物质来源于内源性肌糖原。运动持续，肝脏糖原异生。运动时间进一步延长，脂肪组织中游离脂肪酸分解明显，作为肌肉收缩所需的主要能量物质。,19,长期运动的作用(慢性反应) 长期运动锻炼可增加各种酶活性，改善肌细胞的氧化代谢能力。 改善机体对血糖的调节 改善糖原合成酶活性，肌糖原储存能力增强，血糖波动减少；维持血糖稳定的激素变动较少，易于维持糖代谢稳定。 研究表明，运动具有长期改善糖代谢的作用。,20, 1型糖尿病患者运动时对
8、糖代谢的反应 1型糖尿病患者注射胰岛素会引起血糖降低，运动使这一作用加重，甚至出现低血糖。 如未注射胰岛素，体内胰岛素缺乏，肝糖的生成和输出明显增加, 而且肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用不完全, 将导致血糖进一步升高,使病情恶化。 因此，1型糖尿病患者在进行运动锻炼时应注意这些反应，避免加剧各种代谢紊乱。,21,(二)运动锻炼对血脂代谢的作用 运动锻炼具有降低血脂，改善糖尿病患者血脂代谢的作用。 研究表明，有氧运动具有降低病人血浆胆固醇的作用。运动锻炼还可减少胆固醇在动脉内膜上的沉积。 长期有规律的运动锻炼，可使血浆高密度脂蛋白的含量明显增加，这对预防动脉粥样硬化和冠心病的发生有重要意义。,22
9、,(三)运动对胰岛素抵抗的作用 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的病理特征，它是指外周组织对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用发生了抵抗，继而引起代偿性胰岛素分泌增高，从而对机体产生一系列不良影响和多种病理生理改变，成为一些疾病，如冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖症等的共同发病基础。 目前将这类疾病称为胰岛素抵抗综合征。,23,运动对2型糖尿病的治疗作用主要通过增加外周组织对胰岛素的敏感性，改善糖代谢紊乱。 通过以下几个方面来达到： 增加肌细胞膜上胰岛素受体的数量，提高胰岛 素与受体的结合力。 增加肌细胞内膜葡萄糖运载体（GLUT4）蛋白含 量，从而提高肌细胞对葡萄糖的转运和利用。 提高肌
10、细胞内糖原合成酶和氧化代谢酶的活 性，使肌糖原的储存能力和氧化代谢能力增强。,24,(四)运动锻炼对肥胖的影响 肥胖是2型糖尿病最重要的诱发因素之一，常表现明显的胰岛素抵抗，伴有高胰岛素血症。 按脂肪分布部位不同，肥胖症可分为： 中心型男性多见，以腹部和躯干肥胖为主 外周型年轻女性多见，以臀部和腿部肥胖为主 在中心型肥胖者中，胰岛素抵抗远较外周型肥胖者为重，除了外周组织（主要是肌肉组织和脂肪组织）抵抗外，还存在肝胰岛素抵抗，表现为糖原异生和肝糖输出的抑制减弱。,25,关于瘦素（Leptin） 随着分子生物学的发展，目前已克隆出鼠和人的肥胖基因（ob gene）。 研究证实， ob gene 仅
11、在脂肪组织中表达，其基因产物是一种被称为瘦素（Leptin）的蛋白质。目前认为瘦素是一个控制体重稳定和能量平衡的关键因子。它首先在脂肪组织中合成，分泌入血，然后通过血脑屏障作用于中枢神经系统，抑制饮食中枢，减少食物摄入，增加抗体产生，最终起到减肥降脂的作用。,26,其他作用 运动锻炼可促进健康, 增强体质,增加机体抵抗力,减少感染。 还可减轻精神紧张及焦虑，消除抑郁状态，增强信心，从而提高生活质量。,27,运动疗法的适应症与禁忌症 适应症： 主要适用于轻度和中度的2型糖尿病患者，肥胖型2型糖尿病是最佳适应症。 稳定期的1型糖尿病人，病情得到较好控制后也可进行运动锻炼，以促进健康和正常发育。,2
12、8,禁忌症： 合并各种急性感染； 伴有心功能衰竭，心律失常，活动后加重； 严重糖尿病肾病； 糖尿病足； 严重的眼底病变； 新近发生的血栓； 血糖未得到很好控制（血糖16.8mmol/L）； 有明显酮血症，酸中毒等。,29,运动疗法的实施方法 2型糖尿病患者的运动疗法 方法及组成 准备活动： 510min的四肢和全身活动，如太极拳、步行和各种保健操等，其作用在于增加运动强度，使心血管适应， 并可提高和改善关节、肌肉的活动效应。,30,运动锻炼基本部分： 用以达到治疗目的的核心部分，通常适用于糖尿病人的运动锻炼方法是低至中等强度的有氧运动（耐力运动）。 运动强度相当于最大摄氧量的40% 60%（
13、40% 60% VO2 max ），或运动心率相当于最高心率的70% 80%（ 70% 80% HR max）。此时的能量代谢以有氧代谢为主。这种运动对增强心血管功能和呼吸功能，改善血糖和血脂都有明显作用。,31,放松活动： 每次运动结束后应有放松活动，包括510min的慢走、自我按摩或其他低强度活动，其作用在于促进血液回流，防止突然停止运动，造成的肢体淤血，回心血量下降，导致引起昏厥或心律失常。,32, 运动量的掌握 运动强度： 运动强度决定运动效果。一般认为只有当运动强度达到50%最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能。 运动强度过低只能起安慰作用，但可改善主观感觉。运动强度过大时，无氧代谢
14、比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过重或运动器官损伤，应与避免。 取运动试验中最高心率的70%80%作为靶心率，开始时宜用低强度运动。,33,运动频度： 一般认为每周锻炼34次是最适宜的，可根据每次运动的运动量大小而定。但运动间歇超过34天，运动锻炼的效果及蓄积作用就将减少，难以产生疗效。 因此，运动锻炼不应间断。,34, 常用简便运动项目介绍 步行： 步行是一种简便易行，有效的锻炼方法。优点是不受时间、地点的限制，而且运动强度较小，比较安全。特别适合年龄较大，身体虚弱的糖尿病患者。 步行时要注意姿势和动作要领，即全身放松、身体重心落在脚掌前部。,35,步行运动量由步行速度与步行时间决
15、定。 步行速度：每分钟90100米为快速步行； 每分钟7090米为中速步行； 每分钟4070米为慢速步行。 时间可从10分钟逐渐延长至30分钟，并可逐渐延长步行距离（500 米1000米1500米），中间可穿插一些爬坡或登台阶等。,36,慢跑： 慢跑是一种较为轻松，跑步中不至于出现明显气喘的锻炼方法。运动强度大于步行，属于中等强度，适合于较年轻身体条件较好，有一定锻炼基础的糖尿病患者。 优点是不需任何器材，不受时间地点的限制，并且运动效果明显，运动量容易控制； 缺点是下肢关节受力较大，易引起膝关节或踝关节疼痛。 慢跑时要求肌肉放松，两臂自然摆动，全脚掌着地，同时与呼吸节律配合，以使跑起来轻松自
16、然。,37,登楼梯 目前登楼梯已成为发展较快的一项有氧运动项目。 据报道每天登5层楼梯，可使心脏病的发病率比乘电梯的人减少25%；如果每天登6层楼梯3次，约消耗能量2000kcal，其死亡率比不运动者减少1/31/4。 锻炼方法包括：走楼梯、跑楼梯和跳台阶三种形式，据病人体力而定。 开始先选择走楼梯，能在1min内走完56个梯段或能连续进行67min时，即可进行跑楼梯锻炼。,38, 运动锻炼的时间选择 以餐后运动为宜。 餐后因摄入食物，加上餐前使用了胰岛素或其他降糖药物，能阻止肝糖原分解，又能促进肌肉利用外源性葡萄糖，达到糖代谢平衡。 还应避开药物作用高峰期，以免发生低血糖。,39, 肥胖型糖尿病患者的运动疗法 运动锻炼是减轻体重，控制症状最有效的治疗方法之一。方法基本上与2型糖尿病患者相似。 为了达到消耗体内脂肪的目的，运动强度可选择偏低， 40% 50%最大摄氧量或60% 70%最高心率，但运动时间应相应延长，达到4060min或更长。 因为运动持续时间与消耗的能量物质有关，长时间中
