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1、,胆道疾病病人的护理,概述,梗阻,感染,结石,胆石病,cholelithiasis,概述,特点 胆囊结石多见 胆固醇结石多见 女性多见,病因,胆道感染 葡萄糖醛酸酶、磷脂酶增高水解结合性胆红素非结合性胆红素+钙胆红素钙结石 胆汁淤积 梗阻或异物 代谢因素 1.高蛋白、高脂肪饮食胆固醇增高、胆汁成份改变胆固醇结石 2.高碳水化合物、低脂饮食糖蛋白和葡萄糖二酸1、4内脂浓度改变胆色素结石 胆囊功能异常 致石基因及其它因素:雌激素等,分类,胆固醇结石 好发部位：胆囊 胆色素结石 好发部位：胆管 混合型结石 好发部位：胆囊 X线显影,代谢性结石,感染性结石,胆囊结石,cholecystolithias
2、is,概述,胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石多见 成人多见 女性多见,病理生理,嵌顿胆绞痛 Mirizzi综合征 胰腺炎 肠梗阻 胆囊癌 嵌顿不感染白胆汁,临床表现,症状 胆绞痛 时间：进油腻食物后或夜间 特点：突发性右上腹阵发性剧烈绞痛，向右肩部或肩胛部或背部放射，多伴恶心、呕吐 体征 Murqhy征阳性 局部腹膜刺激征,30%静止性结石,胆囊点,最主要,最重要,检查,B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰
3、胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检查,P：305308,B超检查,方法 无创、快速、经济、简单、准确 护理 检查前1天晚餐清淡饮食（最好禁食12小时，禁饮4小时）,首选方法,检查,B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检
4、查,口服胆囊造影,oral cholecystography,OC 方法 口服碘番酸，1224小时排入胆道，配合高脂餐观察胆囊收缩功能 已被B超取代,检查,B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检查,静脉胆道造影,Intravenous cholangiotraphy,IVC 方法： 经静脉输入造影剂
5、显影率低，已被PTC、ERCP取代 护理： 碘过敏试验 胃肠道准备：晚8时缓泻剂 禁食、禁饮：晚10时起 准备用物：肾上腺素和高脂餐,检查,B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检查,经皮肝穿刺胆管造影,percutaneous transhepatic cholangiography PTC 方法：
6、经皮肤直接穿刺肝内胆管注入造影剂显像 易胆漏、出血、胆道感染 可置管引流：PTCD 护理： 术前：检凝血功能；测碘，普鲁卡因过敏；预防性抗生素； 术中：平稳呼吸 术后：测生命体征；注意并发症；做好引流护理,既是检查方法又是治疗手段,经皮肝穿刺胆管造影,percutaneous transhepatic cholangiography PTC 方法： 经皮肤直接穿刺肝内胆管注入造影剂显像 易胆漏、出血、胆道感染 可置管引流：PTCD 护理： 术前：检凝血功能；测碘，普鲁卡因过敏；预防性抗生素；胃肠道准备 术中：平稳呼吸 术后：测生命体征；注意并发症；做好引流护理,既是检查方法又是治疗手段,检查,
7、B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检查,内镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography ERCP 方法： 经纤维十二指肠镜直视下插入胆管或胰管造影 易诱发胆管炎、胰腺炎 适用于凝血功能差者 护理： 术中：配合深呼吸 术后：并发症观察
8、、抗生素使用,既是检查方法又是治疗手段,检查,B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检查,检查,B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP
9、（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检查,首选方法,检查,B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检查,纤维胆道镜检查,术中胆道镜（IOC） 术后胆道镜（POC） 方法： 经T管窦道，时间为术后4周或胆道镜取石术后6
10、周 护理： 术中：注意窦道撕裂、胆漏、出血 术后：注意观察并发症,既是检查方法又是治疗手段,检查,B超 放射学检查 1.口服胆囊造影：OC 2.静脉胆道造影：IVC 3.腹部X线平片 4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD 5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP 6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜） 7.术中及术后胆管造影 8.放射性核素影像 9.选择性肝动脉造影 纤维胆道镜检查,治疗,手术治疗 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecytecystectomy,LC） 经腹开放性胆囊切除术 术后并发症：胆瘘、出血、感染 非
11、手术治疗 解痉止痛：吗啡禁用，可用哌替啶和阿托品 中药,首选、最有效,能引起ODDI(奥狄氏)括约肌痉挛,护理诊断,疼痛 潜在并发症： 胆瘘、出血、感染,护理措施,病情观察 术前：胆绞痛和Murqhy征阳性 术后：并发症观察 药物使用：禁用吗啡 维持营养：术后忌油腻 并发症护理： 出血 胆瘘,胆管结石,choledocholithiasis,概述,分为肝外胆管结石和肝内胆管结石 左外叶和右后叶多见 左叶多于右叶,病理生理,胆道梗阻 不完全性完全性梗阻性黄疸 继发感染 肝硬化、门脉高压症 胰腺炎 肝胆管癌,临床表现：肝外胆管结石,寒战、高热 高达3941 弛张热型 剧烈腹痛后出现,腹痛 突发的右
12、上腹或 剑突下阵发性绞痛 可右肩背部放射,黄疸 发病后1224h出现 不完全性梗阻: 波动性黄疸 完全性梗阻: 进行性黄疸,取决于有无梗阻、感染,临床表现：肝内胆管结石,无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适 一般不发生黄疸 并发感染可胆管支气管瘘 晚期门脉高压症症状 可肝胆管癌 体征：肝区不对称性肿大、压痛、叩击痛,双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期可出现黄疸,咳吐黄色味苦的胆汁样痰液,频发胆管炎 进行性黄疸 发热难以控制 消瘦 50岁以上者,治疗,肝外胆管结石：手术为主 1.胆总管切开取石加T管引流术 2.胆肠内引流术：胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 肝内胆管结石：手术为主的综合治疗,引流胆汁减
13、压 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影,胆管空肠Roux-en-Y吻合术,护理诊断,疼痛 体温过高 潜在并发症：出血、胆瘘、感染,护理措施,并发症护理 出血 胆瘘 引流管护理 T管护理 腹腔引流管护理,出血,原因 护理 1.卧床休息：肝部分切除者不易早期活动，术后卧床35天 2.改善凝血功能：肌注维生素K 3.病情观察： 腹腔引流管引流量观察； 腹腔内出血观察 生命体征的观察,T管护理,引流管护理,观察,量: 正常600700ml不等 过少：胆管上端堵塞或肝功能低下 过多：胆管下端不畅 性状: 正常颜色：深绿色或黄绿色、清亮 过淡：肝功能不佳 混浊：感染 泥沙样：结石 全身情况观察：体温
14、、食欲、大便、黄疸,T管护理,引流管护理,拔管,拔管时间：术后1014天 拔管指征: 夹管试验：无腹痛、发热、黄疸 胆道造影： 拔管方法：凡士林纱布填塞窦道 拔管后观察：食欲、大便色泽、皮肤、腹痛、体温等情况,T管护理,引流管护理,病例导入,患者女，50岁。近2年来出现上腹胀满，不适，厌油腻，恶心无呕吐，未经过治疗。半年后，每当劳累，进油腻食物后，可出现右上腹隐痛及闷胀感，发作时疼痛向右肩背部放散，无发热寒战，有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容，混有胆汁，无咖啡样液体，每次发作均需抗炎及口服消炎利胆药物方可缓解。 3天前上述症状再次出现，疼痛较剧，仍无发热 寒战，无黄疸，二便无异常。一天前病人疼痛发
15、作后约1小时出现寒战，高热，体温高达40，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，现病人出现巩膜及皮肤黄染。 体格检查：体温40.1 ，脉搏120次每分，血压106kPa，神志不清，巩膜皮肤黄染。 辅助检查：胆总管直径2.1cm，内可见2.0cm直径的增强光团一枚，胆囊略增大，壁略厚，胆囊内有一3cm2cm大小的强回声光团伴后方声影。,急性梗阻性化脓性胆管炎,acute obstructive suppurative cholangtis AOSC,概述,AOSC：又名急性重症胆管炎（ACST）； 胆道疾病中最严重、最危险的疾病； 完全梗阻基础上并发急性化脓性感染,病因,胆
16、道完全梗阻 最常见的原因结石 化脓性细菌感染 常见致病菌： 革兰阴性：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等 革兰阳性：粪链球菌、肠球菌 合并厌氧菌感染,病理生理,完全梗阻+急性化脓性感染 胆道压力增高(压力大于40cmH2O) 肝细胞坏死、肝动脉或门静脉瘘、形成脓肿及出血 胆源性脓毒血症、感染性休克 MODS,临床表现,Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志改变 症状： 腹痛 寒战高热 体征 腹膜刺激征 黄疸 神志改变：神志淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷 休克征象,Charcot三联+休克+神志改变,检查,实验室检查 影像学检查 B超最实用,体温持续39 以上 脉搏超过120次/分 白细胞超过20109 血小坂下降,治疗,非手术治疗措施 1.禁食、禁饮，胃肠减压，解痉止痛，纠正水、电解质、酸碱紊乱 2.抗休克治疗 3.抗感染治疗 4.对症治疗：降温、吸氧、支持治疗 5.引流：PTCD、ENBD 手术治疗 急诊手术 胆总管切开减压、T管引流,手术应力求简单有效,联合、足量、有效、广谱,护理诊断,体液不足 体温过高 疼痛 低效性呼吸形态 潜在并发症
