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1、胸部外伤的诊断与早期处理,张熙容 教授,一、外伤概论,1.力的三要素：大小、方向、作用点 作用力的三要素决定了损伤的范围与程度。 按暴力的性质分为：钝性损伤、穿透伤。,、胸部钝性损伤,病因：挤压、撞击、冲击、减速性暴力 损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位的损伤。 器官损伤：以钝挫伤与裂伤多见。 心肺组织广泛挫伤，继发组织水肿，常导致呼吸窘迫综合症、心力衰竭、心律失常。 治疗：多数不需要开胸手术，但伤及早期易误诊、漏诊。,（二）、胸部穿透性损伤 病因：多由火器或锐器暴力而致 损伤机制清楚 损伤范围：直接与伤道有关 诊断：早期诊断较明确 并发症：器官组织裂伤而致的进行性出血是伤情进展
2、快、病人死亡的主要原因。 治疗：多数需要开胸手术治疗。,（三）、分类,按胸膜腔与外界的关系： 1.相通：开放性损伤； 2.不相通：闭合性损伤。,二、解剖特点,骨骼：骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨 胸内脏器：心（循环功能）、肺（呼吸功能） 胸膜腔：呈负压，纵膈居中，双侧均衡。 一侧积气、积液 肺受压影响静脉回流纵 膈移位（胸骨上窝气管位置判别） 上腔静脉无静脉瓣，上腔静脉压力急剧升高上半身毛细血管扩张和破裂。 腹腔压力 胸腔， 膈肌破裂可导致腹内脏器疝入胸腔,三、院内急诊处工理,伤情稳定,急诊室,伤情不稳定,完成体检与辅助检查,低血压,CVP扩容反应不佳,进行性血胸,闭式胸腔引流血量300ml/h,
3、开胸手术,CVP颈V怒张，心音遥远,心脏压塞,心包穿刺 心包检查,开胸手术,呼吸窘迫,气管移位颈V怒张,张力性气胸,穿刺减压,闭式胸腔引流,胸壁反常运动,严重连枷胸,气管插管,颈部创伤喘鸣、吸气困难,急性气道梗阻,环甲膜切开,胸部吸吮伤,开放性气胸,封闭伤口闭式胸腔引流,急诊开胸探查手术 、胸膜腔内进行性出血 、心脏大血管损伤 、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 、食管破裂 、胸膜联合伤 、胸壁大块缺损 、胸内存留较大异物,急诊室开胸手术 、院前急救的进步，使更多的危重病人送达医院急诊室。 、濒死与重度休克考虑要最紧急的手术处理 急诊室开胸手术 、手术指征： 穿透性胸伤重度休克 穿透性胸伤濒死者，
4、且高度怀疑存在急性心脏压塞。 、手术：气管插管，前外侧开胸切口，迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量（回收胸腔、心包内失血）,下面再讨论一下不同部位发生损伤的不同情况,一、肋骨骨折： 13肋前有锁骨，并有肩胛骨的保护，不易 发生骨折。 47肋长而薄，易骨折 812肋发生骨折后要警惕腹内脏器的损伤。 骨折肋间N受压迫、损伤局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重，不能转动。 体查：局部触痛明显，胸廓挤压试验()，骨擦音、畸形（摄胸片可与胸壁软组织挫伤鉴别）,闭合性单处肋骨骨折： 上有肋骨及肋间肌的支撑，不易错位，应减少活动，以宽胶布、胸带固定，再予药物。 闭合性多处肋骨骨折： 失去完整肋骨支撑而软化，反
5、常呼吸运动，吸气时胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸。治疗上应予外固定支架牵引。 开放性骨折：清创后予钢丝固定。,二、气胸,胸膜腔积气 分为:闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸 闭合性气胸： 先行胸部X片检查，如肺萎陷（压缩）30%则不需处理，12周后可自行吸收。如为30以上则应行胸穿抽气或闭式引流。 开放性气胸：立即将开放性气胸变为闭合性气胸。,闭式胸腔引流,气胸：第二肋间锁骨中线 血胸：腋中或腋后线第6、7肋间 张力性气胸： 又称高压性气胸，只进不出。（气管、支气管、肺）损伤处形成活瓣。病人有严重的呼吸困难。 方法：粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。最简单的方法是针柄绑一剪小口的避孕
6、套，里面一个只进不出的活瓣，外面一个只出不进的活瓣，消除高压状态，暂时平衡，有条件再接闭式胸腔引流或进一步处理。,三、血胸,胸膜腔积血，多伴有积气，故血气胸多见。 影响呼吸功能 胸腔积血积气 血容量丢失，影响循环系统 血液凝固，导致感染脓胸 少量：0.5L 中量：0.51L 大量血胸：1.0L,病人呼吸急促，体查肋间隙饱满，气管健侧移位，患侧叩诊浊音，呼吸音减低，摄片：出血量及速度，量决定了休克的发生与否，故需观察有否进行性血胸： 脉搏加快，血压降低，扩容后血压仍不稳定。 闭式引流：200ml/h，持续3小时或2小时600ml 血红蛋白量、RBC计数、RBC压积进行性下降需行手术探查,四、创伤
7、性窒息 暴力挤压胸内压骤升，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张破裂出血。表现为面颊、颈、上胸部皮肤针尖样紫蓝色瘀斑，面部眼眶部为显。五官出血造成相应临床表现。颅内静脉破裂病人昏迷死亡。治疗：内科保存治疗为主,五、肺震伤,高压气、水浪冲击胸壁、肺撞击胸壁 广泛挫伤，出渗血加水肿呼吸功能障碍衰 竭。裂伤血气胸，内科保守治疗为主。,六、心脏损伤,心脏损伤的急救处理 胸部损伤、心脏损伤约为24。 心脏损伤病人尽管伤情十分危重，有时甚至心跳已经停跳，但若能短时间送达医院，尽快明确诊断和果断剖胸抢救，多数病人的生命仍可获抢救。国内刘维永等报告心脏损伤21例，经积极抢救仅
8、1例死亡，余均康复。对此类病人绝不能轻易放弃抢救，而应争分夺秒，迅速而有效地行急救处理，争取良好预后。,可分为穿透性和闭合性两大类 闭合性损伤： 胸壁可完好无损或仅有轻度挫伤，而心脏有严重损伤 多伴有复合伤，易被其它损伤症状掩盖，根据损伤的范围、程度，可有不同的临床表现，体症不明显，病情允许可行胸部X线、坐式CT扫描、心电图检查、超声心动图，直至心包穿刺，既诊断又可治疗。,穿透性损伤： 可见创伤口。根据伤道及出血情况判别伤情。即力的大小，行经方向及深浅程度（作用点）判别伤及心包、心肌、心脏血管或心内结构。 临床表现：失血性休克或心包压塞为主要表现。心包压塞、心包伤口小、心包腔积血，压迫心脏，典型的Beck三联症。心音遥远，收缩压下降，静脉压升高（颈静脉怒张、奇脉）,治疗： 先行抗休克、快速静脉补液、补充血容量等治疗。 如有血气胸应立即胸腔闭式引流。 如呼吸道不通畅，神志不清，行气管插管，人工呼吸。 如心跳停止即在急诊室开胸行心脏按摩。,最后的几个问题,1、何为张力性气胸，如何紧急处理？ 2、血气胸引流穿刺部位、拔管指征、拔管顺序。 3、气管移位判断。 4、血气胸手术指征。 5、开放性气胸如何立即变为闭合性气胸？ 6、心包压塞临床表现（Beck三联症）,谢谢大家,
