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1、1,消化系统,概述 消化系统分消化管和消化腺两类器官，由于它们同属中等密度的软组织，因此造影检查是主要检查方法； 对消化管常选用医用硫酸钡（barium sulfate)造影，目前是临床常用的检查方法； 而对消化腺的检查已逐步被CT、B超、磁共振所替代。 新进展：数字摄影成像，CT仿真内窥镜，消化管腔内扫描,2,消化系统,检查方法: 普通检查方法 透视和平片 临床价值 诊断肠梗阻和气腹。 确定腹腔内高密度影像的性质：阳性结石、异常钙化、外源 性高密度异物。,3,4,5,消化系统,检查方法 造影检查：主要介绍对消化管的造影 造影剂：医用硫酸钡 造影准备： 清除消化管内容物； 分段检查：钡餐、钡灌
2、肠 使用辅助药物：盐酸山莨菪碱（654-2）、胃复安,6,上消化道钡剂造影,上消化道钡剂造影就是经过吞食糊状硫酸钡（显影剂）后，通过钡剂在经食道到达胃、十二指肠部位的显影过程来进行上消化道疾病的诊断方法。 造影准备 1）.前一天晚上八时后开始禁食禁水，第二天空腹检查。 2).常态情况下造影前口服产气粉3g，用10ml温开水吞服后产气300ml左右，使胃充气扩张。 3).对幽门梗阻者，应插胃管抽取胃液后再进行造影检查。 4).造影剂常用硫酸钡混悬液，浓度:200-250%(W/V)，200ml左右，嘱病号含一满口(约40-50ml)，直立于检查床前。,7,造影步骤： 1.先进行胸腹部的透视。了解
3、心肺有无病变，有无转移瘤，或肺癌等疾病。腹透看是否存在不透X光高密度影，是否有梗阻或穿孔等禁忌症。 2.右前斜45度看食道。 3.左前斜45度再看一遍。双斜位从不同角度观察食道钡剂通过情况有必要时卧位观察蠕动情况等。 4.躺下在床上从右到左转1-2圈（要求速度快）后，仰卧位看胃体。使钡剂尽量均与涂布于胃黏膜，为观察黏膜相准备。 5.仰卧位右前斜观察胃体胃窦后侧壁 6.仰卧位左前斜观察胃底及胃体胃窦充盈相十二指肠充盈相 7.俯卧位看胃前壁的病变。 8.半卧位左前斜 观察胃体胃窦充盈相及蠕动情况等 9.站立位喝饱钡剂看胃的充盈像 10.站立位压迫像 11.最后站立位从食道到胃再浏览一遍,8,9,消
4、化系统,CT检查：对消化管的疾病诊断来说，CT检查不作为首选和常规检查方法选用。 主要用于观察恶性肿瘤向腔外浸润进展程度及有无转移，为临床治疗提供依据。 MRI检查：受胃肠道蠕动影响，MRI在胃肠道方面的应用受限，但可以对 胃肠肿瘤病变范围、与周围组织的关系、分期和术后复发等进行诊断。,10,食道部分,正常解剖、生理及正常线表现： 食管为一肌肉管道，于第6颈椎水平与咽部相连，下端相当于第10-11胸椎水平与贲门相连。分为颈、胸、腹三段。 颈段位于气管后方。 胸段位于后纵隔内，经主动脉弓后方沿降主动脉右缘下行，接近横膈时，经主动脉的左前方，向下经食管裂孔入腹腔。 腹段食管于肝左叶后方，向下斜行入
5、胃。,11,食管的生理狭窄和压迹：食管的三个生理狭窄：第一狭窄位于食管于咽部相连处第二狭窄位于食道的左主支气管骑跨处第三狭窄位于通过膈肌裂孔处三个压迹分别为：主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹,12,食管的运动,三个蠕动： 原发蠕动（第一蠕动）：伴随吞咽动作而开始的蠕动波，即随每次的吞咽动作，紧接咽部的收缩、在食管上段出现的一个蠕动波，以3-6cm/s的速度从食管上段到食管下段膈上数厘米处为止。 继发蠕动（第二蠕动）：与食管的充盈膨胀有关。当食管的内容物未被原发蠕动排空时，则遗留的食物可以刺激食管壁引起继发的蠕动。继发蠕动起始于主动脉弓部位，开始呈痉挛状态、随后与原发蠕动相仿向下推进。 第三
6、收缩：与蠕动无关，不起推进作用的局部节段性和暂时的食管痉挛收缩。多见于老年人和某些神经官能症的患者。,13,检查方法,食道钡餐造影：简便、易行，诊断价值高。为最常用的检查方法。常规用钡剂。一般情况在检查前病人无需作任何准备。但在贲门痉挛、食道裂孔疝 或疑食道下端贲门部肿瘤时应在空腹时检查，以免食物或潴留物的存 在影响检查及诊断。 多轴位观察，一般采用站立位左、右前斜位、正位摄片。各部位摄片应包括充盈像及黏膜像。 有时站立位显示不够满意时，可采用卧位及头低足高位（10-15度）进 行检查。卧位的特点在于解除钡剂向下的重力作用，减缓钡剂通过的 速度、有利于病变的显示，尤其是对于食管上段的病变。,1
7、4,正常线表现：,：,正常食道双对比像,和,15,正常食管黏膜像：,16,在主动脉弓压迹 左主支气管压迹之间，食管往往相对的膨出、钡剂通过稍迟缓， 不可误为憩室！,17,食道疾病,食管闭锁: 食管闭锁是最常见的先天性食管畸形,按食管闭锁的部位以及是否并有食管气管瘘，可分为五种类型,18,食管闭锁和食管气管瘘的分型：,食管闭锁的典型临床表现为唾液不能下咽，返流入口腔，出生后即流涎、吐白沫。每次哺乳时，1型和3型病人由于乳汁不能下送入胃，溢流入呼吸道；2型及4型和5型病例则乳汁直接进入气管，引起呛咳、呕吐，呈现呼吸困难、紫绀、并易发生吸入性肺炎。食管下段与气管之间有食管气管瘘的1型和4型病例则呼吸
8、道空气可经瘘道进入胃肠道，引起腹胀，同时胃液亦可经食管气管瘘返流入呼吸道，引致吸入性肺炎。,19,20,21,临床资料：男，2岁，反复进食后呛咳。 征象：示气管显示、食道与气管之间狭长造影剂影。,22,食道炎症：,食道的炎症病因多种。包括化学性、物理性、生物性等，不同的病因引起不同病变特征而由此产生不同类型的食管炎。1、返流性食道炎2、腐蚀性食道炎3、食管的消化性溃疡4、食管rohn病,23,返流性食管炎,临床与病理返流性食管炎，为胃酸和胃消化酶返流入食管，对食管的鳞状上皮发生消化作用所引起的炎症，为一种常见疾病。临床表现有胸骨后烧灼感或疼痛、胃酸反流、咽下困难，严重者可合并出血及贫血。病理上
9、在早期表现为粘膜充血水肿，伴有表面糜烂和浅小溃疡。至后期炎症可深达肌层，引起粘膜下层内纤维组织增生，粘膜面可呈轻度息肉样变及柱状上皮化生。纤维收缩可形成食管管腔狭窄和食管缩短。食管缩短又可引起短食管型食管裂孔疝，所以反流性食管炎和食管裂孔疝之间，存在互为因果的辩证关系。,24,影像学表现,1.食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。吞钡检查时，可见食管下段数厘米至十余厘米一段轻度狭窄。狭窄段一般边缘光滑，但也可高低不平或呈锯齿状。这种高低不平或锯齿状，为食管肌肉不规则收缩或第三收缩所致，故形态可变。 2.管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。 病变进展，纤维增生达一定程度之后，由于
10、疤痕收缩，可以形成器质性管腔狭窄。钡餐造影也显示为食管下段狭窄，狭窄段短者仅1-2厘米，长者可达十余厘米，一般长约4-5厘米。 3.食管壁扩张受限，蠕动减弱。 4.食管缩短，合并裂孔疝。,25,case:返流性食道炎（龛影）：,case:返流性食道炎（合并短食管型食道裂孔疝）：,26,腐蚀性食道炎：,急性腐蚀性食管炎系因吞服了强酸、强碱等化学腐蚀剂而造成食管严重损伤所引起的炎症。腐蚀剂的种类、浓度和数量与食管炎的轻重密切相关。强碱能与脂肪起皂化作用并使蛋白质溶解，引起黏膜肿胀、坏死和溃疡，导致食管壁深层甚至食管周围组织和器官的损害。强酸引起食管黏膜的凝固性坏死，故不易损害食管壁的深层，但较易引
11、起胃、十二指肠的损害。,27,病理：碱性物质造成的食管损伤及愈合分为3 期，即急性期(第14 天)：液化、坏死、血管内血栓形成及进行性的炎症改变，黏膜充血、水肿。24h 内不出现黏膜脱落和坏死； 亚急性期(第514 天)：坏死区黏膜脱落，形成溃疡伴肉芽组织形成，开始出现成纤维细胞、胶原沉积，此时食管壁薄，最易穿孔； 瘢痕形成期(15 天至3 个月)：纤维组织形成、胶原进一步沉积，第3 周开始胶原收缩，造成食管狭窄。食管黏膜的再生在吞服腐蚀性碱液后第4 周至3 个月内完成。严重食管化学损伤的后期合并症是食管狭窄，狭窄多位于食管损伤最严重的部位。食管的生理狭窄处易使腐蚀物质滞留的部位，也是食管损伤
12、最重的部位。,28,X 线检查：,发病即刻常以抢救治疗为主，一般在急性炎症消退后、为了解病变的程度和范围作食管造影检查。造影剂应使用碘水或碘油。,29,所见： 食管明显痉挛及不规则收缩，广泛狭窄、边缘呈锯齿状和串珠样，狭窄段以上扩张，狭窄段长且呈移行样。诊断： 有明确的临床病史,30,31,食道消化性溃疡：,又称柱状上皮食管、食管炎-消化性溃疡综合征等。指单层柱状上皮替换了食管中下段的复层鳞状上皮的病理现象，是食管黏膜的胃上皮化生或肠上皮化生，常伴有大而深的溃疡、食管狭窄及食管裂孔疝。本病少见。多见于50-60岁、男性多见。,32,临床表现,食道溃疡的病人，由于酸性胃液及进食的刺激，可出现以下
13、症状： 1.胸骨下段后方或高位上腹部疼痛。疼痛常于进食后或饮水时加重，并可放散至肩肿间区、左侧胸部、或向上放射至肩部及颈部。 2.咽下困难，也是比较常见的症状。咽下困难是指进食吞咽时有通过受阻的感觉。开始只是对固体食物咽下困难，以后可以随着疾病的进展，即使是液体食物也会感到通过受阻。这是由于食道溃疡的病人进食后食物的刺激可引起食道的痉挛性收缩而出现咽下困难。此外，慢性溃疡可使局部形成瘢痕、狭窄，也是引起咽下困难的重要原因。 3.食道溃疡还可出现恶心、呕吐、嗳气等症状，此因食道的正常蠕动被破坏而引起。 4.由于病人长期进食不好，还可以出现贫血及体重减轻等症状。,33,X线表现,主要为类似于胃溃疡
14、的龛影，可单发或多发，多为1cm左右，多在食管下段，偶见于中段，造影剂通过病灶时常有痉挛和激惹征象，临近食管可因疤痕收缩出现狭窄，常见并发症为食管裂孔疝。,34,35,食道痉挛：,食道痉挛为食管任何部分因运动功能紊乱所致食管暂时性狭窄。食管痉挛分为局部性痉挛（又称节段性痉挛）和弥漫性痉挛。多发生于对食管物理性及化学性刺激，中枢神经性或周围神经性疾患，及药物或金属中毒等情况；也可继发于食管器质性病变，为食管神经肌肉功能异常的表现。弥漫性食管痉挛的病理为弥漫性的食管肌肉增厚。其与贲门失弛缓症不同的是神经节细胞数目并不减少。,36,临床表现主要为胸骨下疼痛及压迫感，严重者似发作性心绞痛。可有吞咽困难
15、，呈间歇性发作，可持续数年。发作时用抗痉挛药物，症状可缓解。男女均可发生本病，任何年龄均可发病。本病应与返流性食道炎、腐蚀性食道炎等鉴别：前者痉挛段食管管壁光滑、柔软、有蠕动波，形态多变；后者狭窄食管僵硬不变，黏膜破坏、消失、狭窄近段食管扩张。节段性的食管痉挛也应注意与硬化性食道癌的鉴别，后者呈向心性的狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏。,37,局限性食道痉挛：,弥漫性食道痉挛：,弥漫性食道痉挛：,38,贲门失弛缓症：,贲门失弛缓症是由于贲门肌间神经节发育不良或者缺失引起的贲门持续收缩状态，贲门肌肉肥厚，其上食道显著扩张，病程较长，喝热水后可以症状缓解。 临床上贲门失弛缓症表现为液体和固体食物的吞咽困难
16、，体重减轻，餐后返食，夜间呛咳以及胸骨后不适或疼痛。,39,影像学表现:,由于食道扩张显著，胸部平片可以表现为纵隔肿块。 钡餐检查可以明确诊断，表现为贲门鸟嘴样狭窄，粘膜存在，造影剂间断性开放通过，其上食道显著扩张。 主要与贲门癌鉴别，后者粘膜破坏，有软组织肿块，临床症状进展块。,40,41,贲门失弛症中度：,贲门失弛症轻度：（下图）,42,贲门失弛症重度：,43,食管平滑肌瘤：,临床与病理：食管平滑肌瘤起源于食管肌层，多数位于食管下1/3段，肿瘤体硬，呈膨胀性生长，有包膜。一般病程较长，自数月至数年不等。开始表现为胸骨后不适或喉部异样的感觉，吞咽困难常不严重，有时为间歇性，一般不影响正常进食，当肿瘤逐渐增大，可引起食管腔部分阻塞，产生吞咽梗阻的症状。,44,X线表现：,1肿瘤为壁间型：肿瘤可向腔内或向腔外为主生长，也可呈哑铃状同时向两侧生长。正位，钡餐沿突于腔内的肿瘤表面流下，显示为钡剂偏流或分流。当钡剂通过后，肿瘤表现为类圆形充盈缺损，肿瘤周围为钡剂环绕，在肿瘤上下缘呈弓状或环状影，为本病典型表现。切线位，表现为向腔内凸出的半圆形或分叶状，
